登録日／更新日
 
登録日 2017年02月01日 登録番号 16021
更新日（5年更新） 2022年02月01日 情報更新日 2026年01月09日
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
住宅の名称 (ふりがな) ぐらんどますとおおつかえきまえ
グランドマスト大塚駅前
所在地 東京都豊島区北大塚1-13-10
利用交通手段 電　車： JR山手線 大塚 駅から 徒歩 4 分
その他：
住宅に関する権原 賃借権 期間 2022年02月01日 から 2049年05月31日
施設に関する権原 賃借権 期間 2022年02月01日 から 2049年05月31日
敷地に関する権原 使用貸借による権利 期間 2022年02月01日 から 2049年05月31日
 
問合せ先１ 積水ハウスシャーメゾンPM東京株式会社　グランドマスト事業部
電話番号： 03-5350-3900
問合せ先２
電話番号：
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別 法人
商号、名称又は氏名 積水ハウスシャーメゾンPM東京株式会社
住所 〒151-0053
東京都渋谷区代々木2-1-1
電話番号： 03-5350-3366
法人の役員 役員を表示する▼ 代表取締役：佐々木　邦裕（ささきくにひろ）
取締役：小西　賢二（こにしけんじ）
取締役：島谷　憲明（しまたにのりあき）
取締役：宮本　俊介（みやもとしゅんすけ）
取締役（非常勤）：黒田　博隆（くろだひろたか）
監査役：中山　一（なかやまかず）
監査役：高宮　賢治（たかみやけんじ）
法定代理人 氏名
住所
法人の役員 役員を表示する▼
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称 積水ハウスシャーメゾンPM東京株式会社　グランドマスト事業部
事務所の所在地 〒151-0053
東京都渋谷区代々木2-1-1
電話番号： 03-5350-3900
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数 78 戸 居住部分の規模(専用面積) 25.84m² ～ 63.03m²
共同利用設備 なし 構造 鉄筋コンクリート 造
階数 10 階建 (地下 1 階) 竣工の年月 2019年05月31日
加齢対応構造等 登録基準に適合している／エレベーターを備えている／緊急通報装置を備えている
目的外使用を行う住戸 なし
戸数（期間）
備考
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
完
備
※		 便
所		 洗
面		 浴
室		 台
所		 収
納
1 46.43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 301 198000 1LDK
1 46.52 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 302 193000 1LDK
1 51.12 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 303 230000 1LDK
1 45.85 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 304 191000 1LDK
1 62.79 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 401 258000 2LDK
1 56.70 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 402 224000 2LDK
1 60.71 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 403 286000 2LDK
1 46.43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 501 202000 1LDK
1 46.52 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 502 199000 1LDK
1 46.43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 503 228000 1LDK
1 25.84 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 504,505 116000 1R
1 63.03 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 506 263000 2LDK
1 56.70 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 507 239000 2LDK
1 60.71 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 508 290000 2LDK
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 509 184000 1R
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 510 160000 1R
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 511 184000 1R
1 43.62 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 512 168000 1LDK
1 51.09 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 513 221000 1LDK
1 46.43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 601 233000 1LDK
1 46.52 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 602 202000 1LDK
1 46.43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 603 231000 1LDK
1 25.84 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 604,605 117000 1R
1 62.41 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 606 268000 2LDK
1 60.71 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 607 294000 2LDK
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 608 160000 1R
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 609 163000 1R
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 610 161000 1R
1 43.62 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 611 221000 1LDK
1 51.09 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 612 257000 1LDK
1 46.43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 701 236000 1LDK
1 46.52 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 702 205000 1LDK
1 46.43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 703 221000 1LDK
1 25.84 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 704,705 119000 1R
1 62.41 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 706 273000 2LDK
1 60.71 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 707 298000 2LDK
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 708 163000 1R
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 709 189000 1R
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 710 163000 1R
1 43.62 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 711 224000 1LDK
1 51.09 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 712 250000 1LDK
1 46.43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 801 211000 1LDK
1 46.52 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 802 208000 1LDK
1 46.43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 803 208000 1LDK
1 25.84 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 804,805 121000 1R
1 62.41 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 806 278000 2LDK
1 60.71 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 807 302000 2LDK
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 808 166000 1R
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 809 191000 1R
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 810 166000 1R
1 43.62 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 811 227000 1LDK
1 51.09 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 812 265000 1LDK
1 46.43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 901 231000 1LDK
1 46.52 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 902 211000 1LDK
1 46.43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 903 240000 1LDK
1 56.18 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 904 273000 2LDK
1 62.63 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 905 305000 2LDK
1 60.71 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 906 283000 2LDK
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 907 194000 1R
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 908 193000 1R
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 909 169000 1R
1 43.62 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 910 180000 1LDK
1 51.09 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 911 269000 1LDK
1 46.43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 1001 245000 1LDK
1 46.52 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 1002 243000 1LDK
1 46.43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 1003 221000 1LDK
1 56.18 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 1004 276000 2LDK
1 62.63 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 1005 309000 2LDK
1 60.71 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 1006 310000 2LDK
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 1007 195000 1R
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 1008 195000 1R
1 35.83 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 1009 196000 1R
1 43.62 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 1010 183000 1LDK
1 51.09 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 1 1011 213000 1LDK
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
1 46.43 完
備
※		 ○ 1 301 198000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.52 完
備
※		 ○ 1 302 193000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 51.12 完
備
※		 ○ 1 303 230000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 45.85 完
備
※		 ○ 1 304 191000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 62.79 完
備
※		 ○ 1 401 258000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 56.70 完
備
※		 ○ 1 402 224000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 60.71 完
備
※		 ○ 1 403 286000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.43 完
備
※		 ○ 1 501 202000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.52 完
備
※		 ○ 1 502 199000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.43 完
備
※		 ○ 1 503 228000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 25.84 完
備
※		 ○ 2 504,505 116000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 63.03 完
備
※		 ○ 1 506 263000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 56.70 完
備
※		 ○ 1 507 239000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 60.71 完
備
※		 ○ 1 508 290000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 509 184000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 510 160000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 511 184000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 43.62 完
備
※		 ○ 1 512 168000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 51.09 完
備
※		 ○ 1 513 221000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.43 完
備
※		 ○ 1 601 233000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.52 完
備
※		 ○ 1 602 202000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.43 完
備
※		 ○ 1 603 231000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 25.84 完
備
※		 ○ 2 604,605 117000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 62.41 完
備
※		 ○ 1 606 268000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 60.71 完
備
※		 ○ 1 607 294000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 608 160000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 609 163000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 610 161000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 43.62 完
備
※		 ○ 1 611 221000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 51.09 完
備
※		 ○ 1 612 257000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.43 完
備
※		 ○ 1 701 236000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.52 完
備
※		 ○ 1 702 205000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.43 完
備
※		 ○ 1 703 221000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 25.84 完
備
※		 ○ 2 704,705 119000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 62.41 完
備
※		 ○ 1 706 273000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 60.71 完
備
※		 ○ 1 707 298000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 708 163000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 709 189000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 710 163000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 43.62 完
備
※		 ○ 1 711 224000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 51.09 完
備
※		 ○ 1 712 250000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.43 完
備
※		 ○ 1 801 211000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.52 完
備
※		 ○ 1 802 208000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.43 完
備
※		 ○ 1 803 208000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 25.84 完
備
※		 ○ 2 804,805 121000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 62.41 完
備
※		 ○ 1 806 278000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 60.71 完
備
※		 ○ 1 807 302000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 808 166000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 809 191000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 810 166000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 43.62 完
備
※		 ○ 1 811 227000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 51.09 完
備
※		 ○ 1 812 265000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.43 完
備
※		 ○ 1 901 231000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.52 完
備
※		 ○ 1 902 211000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.43 完
備
※		 ○ 1 903 240000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 56.18 完
備
※		 ○ 1 904 273000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 62.63 完
備
※		 ○ 1 905 305000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 60.71 完
備
※		 ○ 1 906 283000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 907 194000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 908 193000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 909 169000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 43.62 完
備
※		 ○ 1 910 180000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 51.09 完
備
※		 ○ 1 911 269000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.43 完
備
※		 ○ 1 1001 245000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.52 完
備
※		 ○ 1 1002 243000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 46.43 完
備
※		 ○ 1 1003 221000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 56.18 完
備
※		 ○ 1 1004 276000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 62.63 完
備
※		 ○ 1 1005 309000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 60.71 完
備
※		 ○ 1 1006 310000 2LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 1007 195000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 1008 195000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.83 完
備
※		 ○ 1 1009 196000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 43.62 完
備
※		 ○ 1 1010 183000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 51.09 完
備
※		 ○ 1 1011 213000 1LDK
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○

※構造及び設備の「完備」とは、各戸に便所・洗面・浴室・台所・収納の全てを備えていることを表します。

４－２．共同利用設備等
４－２．共同利用設備等
設備等 整備箇所数 合計床面積
(m²)		 整備箇所 想定利用戸数（戸） 備考
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
入居契約の別 賃貸借契約 終身賃貸事業者の事業の認可等 法第52条第1項 改修中により非表示にしています
法第57条第2項 届出をしていない
入居者の資格 次の①または②に該当するものである

①単身高齢者世帯
②高齢者＋同居者
（「高齢者」とは、60歳以上の者または要介護・要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）
（「同居者」とは、配偶者/60歳以上の親族/要介護・要支援認定を受けている60歳未満の親族/特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者をいう。）

入居開始時期
(入居開始前の場合)
備考
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
■月ごとに受領する金銭
家賃の概算額 約 116,000 円 ～ 約 310,000 円
共益費の概算額 約 28,000 円
高齢者生活支援
サービス		 サービスの種類 住宅における提供 併設施設における提供の有無 連携・協力事業所における提供の有無
提供形態 ※1 提供の対価(概算・月額) ※2 詳細
状況把握・生活相談 委託 約 46,200 円 詳細情報 － －
食事の提供 委託 約 45,448 円 詳細情報 × ×
入浴等の介護 提供しない 約 円 × ×
調理等の家事 提供しない 約 円 × ×
健康の維持増進 提供しない 約 円 × ×
その他 提供しない 約 円 × ×
■入居時に受領する金銭
敷金の概算額 約 116,000 円 ～ 約 310,000 円 家賃の 1.0 月分
前払金 ※3 前払金の有無 なし
前払金の支払い方式 ※4
家賃等の前払金の概算額 約 円
前払金を支払った場合の月々の家賃概算額 約 円
家賃等の前払金の算定の基礎 家賃：
サービス提供の対価：
返還額の算定方法
前払金の保全措置の内容
家賃・共益費・敷金に関する特記事項
特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない

※1　「提供形態」欄は、サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者がどのようにサービスを提供しているか記載されています。「提供しない」と記載されていても、連携、協力業者がサービスを提供している場合がございます。

※2　「提供の対価（概算・月額）」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

※3　前払金とは、契約期間中の家賃等の全部又は一部を、入居時に一括して支払うものをいいます。

※4　入居に際して、前払金の支払いが必須となるのか、希望に応じて前払方式または月払方式を選択できるのかが記載されています。

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態 委託する
委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）かぶしきがいしゃまぶちしょうじ
株式会社馬渕商事
住所 〒103-8248
東京都中央区日本橋本町1-7-4　岡本ビル
電話番号： 080-7047-1446
サービスを提供する法人等の別 上記以外の法人等
サービスを提供する者の人数 ※1 養成研修修了者 人員 2 人
従事者数 人員 2 人
常駐する場所 同一の敷地内
常駐する日 365日対応
常駐する時間 日中 09 時 00 分 ～ 18 時 00 分 人員 1 人
上記以外の時間 ～ 人員 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 リビングアテンダーの訪室、電話による会話等により行います。人感センサー併用 毎日 1 回
緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 00 時 00 分 ～ 24 時 00 分
上記以外の日
通報方法 緊急呼出しボタン（ペンダント式、トイレ、浴室）
通報先 日中はフロント、事務室及びスタッフの携帯する構内電話 通報先から住宅までの到着予定時間 10 分
サービス提供の対価（概算額） 月額 ※2 約 46,200 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 サービスの対価は1人46,200円（税込）、2人入居の場合は69,300円（税込）となります。
夜間の緊急対応は、警備会社（ALSOK株式会社）が到着対応を行います。

※1　複数の資格を有する者がいる場合、従事者数と合致しません。

※2　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－２．食事の提供サービスの内容
６－２．食事の提供サービスの内容
提供形態 委託する
委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）かぶしきがいしゃまぶちしょうじ
株式会社馬渕商事
住所 〒103-8248
東京都中央区日本橋本町1-7-4　岡本ビル
電話番号： 080-7047-1446
食事提供を行う場所 食堂
提供方法 提供日 その他 （日曜定休）
内容 入居者が選択
調理等 厨房で調理
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 45,448 円 内訳 朝食 648 円
昼食 0 円
夕食 1,100 円
前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 朝・夕食のみ提供。日曜日定休。月額費用は26日分を計上。入居者本人の朝食のみ軽減税率適用。事前予約制で入居者が選択でき、食事を希望又はキャンセルする場合は喫食希望日の2日前12時までに所定用紙に内容を記入しフロントへ提出。それ以降のキャンセルについてはキャンセル料（実費）が発生します。体調を崩した際330円（税込）にて配食サービスもあります。詳細は「生活支援サービス重要事項説明書」参照。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

７．管理の方法等
７．管理の方法等
管理の方式 管理業務を委託
委託する業務の内容 建物などの維持管理
管理業務の委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）まいにちこうぎょうかぶしきがいしゃ
毎日興業株式会社
住所 〒330-0842
埼玉県 さいたま市大宮区 浅間町2-244-1
電話番号： 0120-156-365
修繕計画 計画策定の有無 なし
大規模修繕の実施予定 頃実施予定
その他計画的な修繕予定
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
施設の名称 提供されるサービスの概要 事業所の場所
食堂・ラウンジ 朝食及び夕食の提供 同一の建築物内
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
事業所の名称 （ふりがな）いりょうほうじんしゃだんれいめいかいおおつかくりにっく
医療法人社団黎明会　大塚クリニック
事業所の所在地 〒170-0005
東京都豊島区南大塚3-34-6　南大塚エースビル401
電話番号： 03-3984-2246
連携又は協力の内容 訪問診療サービスの提供
事業所の名称 （ふりがな）そんぽけあざいたくろうじんほーむとしま
SOMPOケア 在宅老人ホーム豊島
事業所の所在地 〒170-0013
東京都豊島区東池袋五丁目44番15号　東信東池袋ビル4階
電話番号： 03-5962-0145
連携又は協力の内容 介護サービスの提供
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
基本方針及び東京都の「高齢者の居住安定確保プラン」に沿って適切に運営します。
 
全体に関する備考