ココファン札幌中の島の印刷ページ｜サービス付き高齢者向け住宅情報提供システム

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登録日	2024年01月29日	登録番号	札－23第5号
更新日（5年更新）		情報更新日	2025年06月03日

１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地

１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
住宅の名称	(ふりがな) ここふぁんさっぽろなかのしまココファン札幌中の島
所在地	北海道札幌市豊平区中の島2条5丁目9-1
利用交通手段	電　車：市営地下鉄南北線中の島駅から徒歩 9 分その他：
住宅に関する権原	賃借権	期間	2025年04月26日から 2055年04月25日
施設に関する権原	賃借権	期間	2025年04月26日から 2055年04月25日
敷地に関する権原	賃借権	期間	2025年04月26日から 2055年04月25日


問合せ先１	株式会社学研ココファン電話番号： 03-6431-1860
問合せ先２	電話番号：

２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別		法人
商号、名称又は氏名		株式会社学研ココファン
住所		〒141-8420 東京都品川区西五反田二丁目11番8号電話番号： 03-6431-1860
法人の役員		役員を表示する▼ 代表取締役：小早川　仁（こばやかわひとし）代表取締役：森　猛（もりたけし）取締役：髙橋　靖宏（たかはしやすひろ）取締役：木村　祐介（きむらゆうすけ）取締役：奥田　留美（おくだるみ）取締役：本田　泰隆（ほんだやすたか）取締役：山本　教雄（やまもとのりお）取締役：近藤　健太（こんどうけんた）取締役：川名　佐貴子（かわなさきこ）監査役：小田　耕太郎（おだこうたろう）監査役：髙橋　俊太郎（たかはししゅんたろう）
法定代理人	氏名
法定代理人	住所
法人の役員		役員を表示する▼

３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称	株式会社学研ココファン
事務所の所在地	〒141-8420 東京都品川区西五反田二丁目11番8号電話番号： 03-6431-1860

４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数	78 戸	居住部分の規模(専用面積)	18.29m² ～ 74.58m²
共同利用設備	あり	構造	RC 造
階数	9 階建	竣工の年月	2025年04月25日
加齢対応構造等	登録基準に適合している／エレベーターを備えている／緊急通報装置を備えている
備考

４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
住棟番号	専用部分の床面積 (m²)	構造及び設備						住戸数 (戸)	住戸番号	月額家賃 (概算額) (円)	間取り
住棟番号	専用部分の床面積 (m²)	完備 ※	便所	洗面	浴室	台所	収納	住戸数 (戸)	住戸番号	月額家賃 (概算額) (円)	間取り
1	18.29	×	○	○	×	×	○	1	201	70000	1R
1	18.30	×	○	○	×	×	○	1	311	70000	1R
1	18.41	×	○	○	×	×	○	3	202～204	69000	1R
1	18.64	×	○	○	×	×	○	2	207,210	67000	1R
1	18.64	×	○	○	×	×	○	1	304	69000	1R
1	18.88	×	○	○	×	×	○	2	310,312	70000	1R
1	19.01	×	○	○	×	×	○	1	309	71000	1R
1	19.18	×	○	○	×	×	○	4	208,209,211,212	67000	1R
1	19.18	×	○	○	×	×	○	2	305,306	69000	1R
1	19.50	×	○	○	×	×	○	1	213	69000	1R
1	19.83	×	○	○	×	×	○	1	206	68000	1R
1	19.83	×	○	○	×	×	○	1	303	70000	1R
1	23.09	×	○	○	×	×	○	1	205	73000	1R
1	27.19	○	○	○	○	○	○	1	409	99000	1R
1	27.19	○	○	○	○	○	○	1	509	101000	1R
1	27.19	○	○	○	○	○	○	1	609	103000	1R
1	27.19	○	○	○	○	○	○	1	709	105000	1R
1	27.81	○	○	○	○	○	○	1	405	98000	1R
1	27.81	○	○	○	○	○	○	1	505	100000	1R
1	27.81	○	○	○	○	○	○	1	605	102000	1R
1	27.81	○	○	○	○	○	○	1	705	104000	1R
1	27.84	○	○	○	○	○	○	1	406	98000	1R
1	27.84	○	○	○	○	○	○	1	506	100000	1R
1	27.84	○	○	○	○	○	○	1	606	102000	1R
1	27.84	○	○	○	○	○	○	1	706	104000	1R
1	27.86	○	○	○	○	○	○	1	410	99000	1R
1	27.86	○	○	○	○	○	○	1	510	101000	1R
1	27.86	○	○	○	○	○	○	1	610	103000	1R
1	27.86	○	○	○	○	○	○	1	710	105000	1R
1	28.09	○	○	○	○	○	○	1	404	98000	1R
1	28.09	○	○	○	○	○	○	1	504	100000	1R
1	28.09	○	○	○	○	○	○	1	604	102000	1R
1	28.09	○	○	○	○	○	○	1	704	104000	1R
1	28.35	○	○	○	○	○	○	1	403	99000	1R
1	28.35	○	○	○	○	○	○	1	503	101000	1R
1	28.35	○	○	○	○	○	○	1	603	103000	1R
1	28.35	○	○	○	○	○	○	1	703	105000	1R
1	35.24	○	○	○	○	○	○	1	407	139000	1R
1	35.24	○	○	○	○	○	○	1	507	141000	1R
1	35.24	○	○	○	○	○	○	1	607	143000	1R
1	35.24	○	○	○	○	○	○	1	707	145000	1R
1	36.06	○	○	○	○	○	○	1	308	139000	1R
1	36.37	○	○	○	○	○	○	1	307	138000	1R
1	36.87	○	○	○	○	○	○	1	408	141000	1R
1	36.87	○	○	○	○	○	○	1	508	143000	1R
1	36.87	○	○	○	○	○	○	1	608	145000	1R
1	36.87	○	○	○	○	○	○	1	708	147000	1R
1	41.38	○	○	○	○	○	○	1	214	141000	1R
1	45.09	○	○	○	○	○	○	1	805	189000	1R
1	45.09	○	○	○	○	○	○	1	905	191000	1R
1	47.11	○	○	○	○	○	○	1	806	190000	1R
1	47.11	○	○	○	○	○	○	1	906	192000	1R
1	49.93	○	○	○	○	○	○	1	302	193000	1R
1	49.93	○	○	○	○	○	○	1	402	197000	1R
1	49.93	○	○	○	○	○	○	1	502	199000	1R
1	49.93	○	○	○	○	○	○	1	602	201000	1R
1	49.93	○	○	○	○	○	○	1	702	203000	1R
1	50.26	○	○	○	○	○	○	1	301	193000	1R
1	50.26	○	○	○	○	○	○	1	401	197000	1R
1	50.26	○	○	○	○	○	○	1	501	199000	1R
1	50.26	○	○	○	○	○	○	1	601	201000	1R
1	50.26	○	○	○	○	○	○	1	701	203000	1R
1	50.26	○	○	○	○	○	○	1	801	205000	1R
1	50.26	○	○	○	○	○	○	1	901	207000	1R
1	55.04	○	○	○	○	○	○	1	803	212000	1R
1	55.04	○	○	○	○	○	○	1	903	214000	1R
1	68.69	○	○	○	○	○	○	1	802	245000	1R
1	68.69	○	○	○	○	○	○	1	902	247000	1R
1	74.58	○	○	○	○	○	○	1	804	273000	1R
1	74.58	○	○	○	○	○	○	1	904	275000	1R
住棟番号	専用部分の床面積 (m²)	構造及び設備		住戸数 (戸)	住戸番号	月額家賃 (概算額) (円)	間取り
1	18.29	完備 ※	×	1	201	70000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	18.30	完備 ※	×	1	311	70000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	18.41	完備 ※	×	3	202～204	69000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	18.64	完備 ※	×	2	207,210	67000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	18.64	完備 ※	×	1	304	69000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	18.88	完備 ※	×	2	310,312	70000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	19.01	完備 ※	×	1	309	71000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	19.18	完備 ※	×	4	208,209,211,212	67000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	19.18	完備 ※	×	2	305,306	69000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	19.50	完備 ※	×	1	213	69000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	19.83	完備 ※	×	1	206	68000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	19.83	完備 ※	×	1	303	70000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	23.09	完備 ※	×	1	205	73000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	×
		台所	×
		収納	○
1	27.19	完備 ※	○	1	409	99000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.19	完備 ※	○	1	509	101000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.19	完備 ※	○	1	609	103000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.19	完備 ※	○	1	709	105000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.81	完備 ※	○	1	405	98000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.81	完備 ※	○	1	505	100000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.81	完備 ※	○	1	605	102000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.81	完備 ※	○	1	705	104000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.84	完備 ※	○	1	406	98000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.84	完備 ※	○	1	506	100000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.84	完備 ※	○	1	606	102000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.84	完備 ※	○	1	706	104000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.86	完備 ※	○	1	410	99000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.86	完備 ※	○	1	510	101000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.86	完備 ※	○	1	610	103000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	27.86	完備 ※	○	1	710	105000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	28.09	完備 ※	○	1	404	98000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	28.09	完備 ※	○	1	504	100000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	28.09	完備 ※	○	1	604	102000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	28.09	完備 ※	○	1	704	104000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	28.35	完備 ※	○	1	403	99000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	28.35	完備 ※	○	1	503	101000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	28.35	完備 ※	○	1	603	103000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	28.35	完備 ※	○	1	703	105000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	35.24	完備 ※	○	1	407	139000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	35.24	完備 ※	○	1	507	141000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	35.24	完備 ※	○	1	607	143000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	35.24	完備 ※	○	1	707	145000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	36.06	完備 ※	○	1	308	139000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	36.37	完備 ※	○	1	307	138000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	36.87	完備 ※	○	1	408	141000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	36.87	完備 ※	○	1	508	143000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	36.87	完備 ※	○	1	608	145000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	36.87	完備 ※	○	1	708	147000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	41.38	完備 ※	○	1	214	141000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	45.09	完備 ※	○	1	805	189000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	45.09	完備 ※	○	1	905	191000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	47.11	完備 ※	○	1	806	190000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	47.11	完備 ※	○	1	906	192000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	49.93	完備 ※	○	1	302	193000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	49.93	完備 ※	○	1	402	197000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	49.93	完備 ※	○	1	502	199000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	49.93	完備 ※	○	1	602	201000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	49.93	完備 ※	○	1	702	203000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	50.26	完備 ※	○	1	301	193000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	50.26	完備 ※	○	1	401	197000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	50.26	完備 ※	○	1	501	199000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	50.26	完備 ※	○	1	601	201000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	50.26	完備 ※	○	1	701	203000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	50.26	完備 ※	○	1	801	205000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	50.26	完備 ※	○	1	901	207000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	55.04	完備 ※	○	1	803	212000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	55.04	完備 ※	○	1	903	214000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	68.69	完備 ※	○	1	802	245000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	68.69	完備 ※	○	1	902	247000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	74.58	完備 ※	○	1	804	273000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○
1	74.58	完備 ※	○	1	904	275000	1R
		便所	○
		洗面	○
		浴室	○
		台所	○
		収納	○

※構造及び設備の「完備」とは、各戸に便所・洗面・浴室・台所・収納の全てを備えていることを表します。

４－２．共同利用設備等

４－２．共同利用設備等
設備等	整備箇所数	合計床面積 (m²)	整備箇所	想定利用戸数（戸）	備考
食堂	1	143.66	1F	78
特殊浴脱衣室	1	7.13	2F	21
特殊浴室	1	15.88	2F	21
脱衣室	3	11.16	2F,3F	21
浴室	3	15.47	2F,3F	21
洗濯室	2	14.28	2F,3F	21
パントリー	2	6.78	2F,3F	21	共用キッチン各１か所有り

５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期

５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
入居契約の別	賃貸借契約	終身賃貸事業者の事業の認可	法第52条の認可を受けている
入居者の資格	次の①または②に該当するものである ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者（配偶者/60歳以上の親族）（「高齢者」とは、60歳以上の者をいう。）
入居開始時期 (入居開始前の場合)	2025年06月01日
備考

６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭

６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
高齢者生活支援サービス	サービスの種類	住宅における提供				併設施設における提供の有無	連携・協力事業所における提供の有無
■月ごとに受領する金銭
家賃の概算額		約 67,000 円～約 275,000 円
共益費の概算額		約 13,300 円～約 29,300 円
水道光熱費の支払方法		18.29㎡～23.09㎡の居室は共益費に含まれます。その他の居室については共益費13,300円の他に戸別メーターにて別途お支払いいただきます。
	サービスの種類	提供形態 ※1	提供の対価(概算・月額) ※2		詳細	併設施設における提供の有無	連携・協力事業所における提供の有無
	状況把握・生活相談	自ら	約 41,580 円		詳細情報	－	－
	食事の提供	委託	約 59,880 円		詳細情報	×	×
	入浴等の介護	提供しない	約円			○	×
	調理等の家事	提供しない	約円			○	×
	健康の維持増進	自ら	約 0 円		詳細情報	○	×
その他		提供しない	約円			×	×
■入居時に受領する金銭
敷金の概算額		約 134,000 円～約 550,000 円		家賃の 2.0 月分
前払金 ※3	前払金の有無	なし
	前払金の支払い方式 ※4
	家賃等の前払金の概算額	約円
	前払金を支払った場合の月々の家賃概算額	約円
	家賃等の前払金の算定の基礎	家賃：
	家賃等の前払金の算定の基礎	サービス提供の対価：
	返還額の算定方法
	前払金の保全措置の内容
家賃・共益費・敷金に関する特記事項
特定施設入居者生活介護事業所		指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所		指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所		指定を受けていない

※1　「提供形態」欄は、サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者がどのようにサービスを提供しているか記載されています。「提供しない」と記載されていても、連携、協力業者がサービスを提供している場合がございます。

※2　「提供の対価（概算・月額）」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

※3　前払金とは、契約期間中の家賃等の全部又は一部を、入居時に一括して支払うものをいいます。

※4　入居に際して、前払金の支払いが必須となるのか、希望に応じて前払方式または月払方式を選択できるのかが記載されています。

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
サービスを提供する法人等の別		指定居宅サービス事業者／指定地域密着型サービス事業者／指定居宅介護支援事業者／指定介護予防サービス事業者
サービスを提供する者の人数 ※1		養成研修修了者		人員 6 人
サービスを提供する者の人数 ※1		従事者数		人員 6 人
常駐する場所		同一の敷地内
常駐する日		365日対応
常駐する時間	日中	09 時 00 分～ 17 時 00 分			人員 1 人
常駐する時間	上記以外の時間	17 時 00 分～ 09 時 00 分			人員 1 人
誓約事項		誓約事項を表示する▼ 施行規則第11条第５号に該当しない
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法		居室への訪問や食事・外出の機会等に確認を行う			毎日 1 回
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法
緊急通報サービスの内容	提供時間	常駐する日	00 時 00 分～ 24 時 00 分
	提供時間	上記以外の日
	通報方法	各居室内設置のナースコール
	通報先	事務室及び職員携帯のＰＨＳ	通報先から住宅までの到着予定時間		1 分
緊急時における対応の内容		緊急時の対応として、各居室設置のナースコールでの呼び出しに対し、直接、または事務室及び職員携帯のPHSにて24時間対応し、ご家族への連絡、必要の場合には救急車の要請等を行う
生活相談サービスの内容	サービスの内容	お困りのこと、介護度が重くなった場合のご不安等について住宅職員がご相談をお受けします。
	提供日	365日対応
	提供時間	09 時 00 分～ 17 時 00 分
サービス提供の対価（概算額）	月額 ※2	約 41,580 円	前払金	約 0 円
サービス提供の対価（概算額）	前払金の算定方法
備考		・2人入居の場合：49,280円（2人分）・生活支援サービス費として、状況把握サービス（緊急時対応、安否確認、巡回サービス）、及び生活相談サービス（フロント、生活・健康医療相談、保守点検）を提供致します。

※1　複数の資格を有する者がいる場合、従事者数と合致しません。

※2　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－２．食事の提供サービスの内容

６－２．食事の提供サービスの内容
提供形態		委託する
委託先	商号、名称又は氏名	（ふりがな）きたにほんふーどさーびすかぶしきがいしゃ北日本フードサービス株式会社
委託先	住所	〒062-0932 北海道札幌市豊平区平岸2条9丁目2ー1 電話番号： 011-876-0150
食事提供を行う場所		食堂
提供方法	提供日	365日対応
	内容	入居者が選択
	調理等	厨房で調理
	入居者の健康状態に合わせた食事対応		応相談
	入居者の健康状態に合わせた各居室への配食対応		応相談
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	約 59,880 円	内訳	朝食 529 円
				昼食 664 円
				夕食 803 円
	前払金	約 0 円
	前払金の算定方法
備考		キャンセルの場合は、その食事の７日前の提供時間までに連絡してください。刻み食等の特別食が必要な場合は対応いたします。その際には、追加料金はいただきません。個別の要望や事情により、食事の居室配膳については、原則有料のサービスとなります。（10分440円）

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－５．健康の維持増進サービスの内容

６－５．健康の維持増進サービスの内容
提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法	提供日	365日対応
提供方法	内容	健康相談
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	約 0 円	前払金	約 0 円
サービス提供の対価 (概算額)	前払金の算定方法
備考		費用は生活支援サービスに含みます。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

７．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

７．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等
登録の更新の申請の日前一年間における入居者の数及び退去者の数
管理の方法		自ら管理
委託する業務の内容
管理業務の委託先	商号、名称又は氏名	（ふりがな）
管理業務の委託先	住所	〒電話番号：
修繕計画	計画策定の有無	なし
	大規模修繕の実施予定	頃実施予定
	その他計画的な修繕予定
	入居者の数	人
	退去者の数	人

※　登録の更新の申請の日前一年間における入居者の数及び退去者の数は、法第５条第２項の登録の更新の申請をする場合に限り記入すること。

８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設

８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所の場所
学研ココファン札幌中の島ヘルパーセンター	訪問介護サービス、介護予防訪問介護サービス	同一の建築物内
学研ココファン・ナーシング札幌	訪問看護サービス	同一の建築物内

９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力

９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
事業所の名称	（ふりがな）いりょうほうじんしんさんけんかい医療法人　新産健会
事業所の所在地	〒060-0042 札幌市中央区大通西１丁目１４番地２電話番号： 011-215-1583
連携又は協力の内容	経過観察の指示、救急搬送の指示、臨時往診等

１０．保健医療サービスを提供する体制に関する事項

１０．保健医療サービスを提供する体制に関する事項
保健医療サービスを提供する体制に関する事項

１１．運営方針

１１－１．運営方針

１１－１．運営方針
01	重要事項を記載した書面のひな形を公開する	重要事項を記した文書のひな形を、ホームページで公開する、建物内のわかりやすい場所に掲示する又は、求めに応じて交付できるようにフロントに常備する
02	入居及び退去の条件を書面に記載する	退去条件が、重要事項説明書又は契約書に記載されている
03	入居者の個人情報の保護に関する事項を書面に記載する	個人情報の保護について、重要事項説明書又は契約書に記載されている
04	入居者に対する虐待を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修及び担当者の配置を行う	虐待防止に係る研修の実施計画、又は実施記録がある
05	やむを得ず行う身体的拘束その他の入居者の行動を制限する行為に関して、委員会の開催、指針の整備及び研修を行う	身体的拘束等を行う場合の条件や対応方針等を記した文書がある ※介護サービス・生活支援サービス等を提供しない場合は非該当
06	入居者のプライバシーの確保について、職員に周知する	入居者のプライバシー保護に係るマニュアル等又は研修の実施記録がある
07	入居者に与えた損害を賠償するための措置を講じる	入居者に対する損害賠償責任について契約書等に明記されており、賠償に備えた損害保険に加入している
08	入居者からの相談及び苦情に適切に対応するための体制を整備する	・重要事項を記した文書等に、相談・苦情等対応窓口等が明記されている・相談・苦情等対応窓口の連絡先を、建物内のわかりやすい場所に提示する・相談・苦情等に対応した記録がある・相談・苦情等対応の結果について、入居者等に説明した記録がある
09	サービス付き高齢者向け住宅への入居及びサービス付き高齢者向け住宅において提供される福祉サービスの利用に必要な費用に関する書類を発行することができる	必要な費用の請求明細・領収明細などの書類を発行する又は、（口座振替等の場合）求めに応じて発行できる体制にある
10	入居者及びその家族と意見を交換する機会を設ける	入居者やその家族の参加する意見交換会・運営懇談会等の計画又は実施記録がある
11	地域社会との交流及び連携を図る	「地域との交流行事の開催」、「地域の行事への参加」、「第三者委員等との会議」「ボランティアの受入」のいずれかの計画又は実施記録がある
12	災害に対応するための仕組みを整備する	・非常災害時の対応手順等に係るマニュアル又は研修の実施記録がある・非常災害時の避難・救出等に関する訓練について、入居者を含めて毎年実施する計画又は実施している記録がある
13	事故の発生及び再発を防止するための仕組みを整備する	・事故防止に関するマニュアル又は研修の実施記録がある・事故報告書がある（事案がない場合との判別方法は要検討）
14	感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための仕組みを整備する	・感染症及び食中毒の発生予防・蔓延防止に関するマニュアル等又は研修の実施記録がある・自炊をする入居者がいる場合は、感染症及び食中毒の発生予防に関する情報提供・啓発を行う
15	入居者の健康状態及び生活状況を把握し、変化があったときは、当該入居者の家族に連絡する仕組みを整備する	・入居者の健康状態に変化があった場合のマニュアル若しくは業務手順書があり、対応した場合の記録がある・入居者ごとの緊急連絡先の一覧表等がある
16	入居者間の交流の促進を図る	「入居者間の交流」や「健康維持・増進」「介護予防」に関する行事、機能訓練に係る活動等の計画又は実施記録がある
17	登録事業者又は登録事業者から委託を受けた者から提供される福祉サービスと、それ以外の者から提供される福祉サービスを明確に区分する	・契約書又は重要事項説明書に、住まいに付帯するサービスの内容や範囲が明記されている・サービス費に係る請求明細書又は領収明細書において、「住まいに付帯するサービス」と「外付けサービス」が明確に区分されている
18	入居者が希望する場合には、介護サービスの提供に必要な当該入居者に関する情報を、介護支援専門員と共有する仕組みを整備する	入居者が情報開示を希望する場合に、入居者の介護サービス利用に係る特記事項等を記録し、ケアマネジャー等と共有できる書類がある
19	基本理念及び基本方針を定めるとともに、これらを職員及び入居者に周知する	・理念や基本方針が明記された文書がある・上記文書を閲覧できることが確認できる、又は職員や入居者等に説明した記録がある
20	職員の教育及び研修に関する計画を策定する	職員の教育・研修計画があり、その実施記録がある
21	職員に対して、認知症に関する研修を行う	認知症に関する研修の実施計画又は実施記録（外部研修の場合は参加計画又は参加記録）がある
22	職員を登録事業者が行う研修以外の研修に参加させる仕組みを整備する	職員が外部の研修に参加する計画又は参加した記録がある
23	サービス付き高齢者向け住宅事業の実施に必要な人材の確保のために必要な措置を講じる	・職員の就業状況や意向等を定期的に把握する計画又は把握している記録がある・業務改善に関する会議等で、職員の就業状況や意向等について検討する計画又は検討された記録がある

01	重要事項を記載した書面のひな形を公開する

重要事項を記した文書のひな形を、ホームページで公開する、建物内のわかりやすい場所に掲示する又は、求めに応じて交付できるようにフロントに常備する

02	入居及び退去の条件を書面に記載する

退去条件が、重要事項説明書又は契約書に記載されている

03	入居者の個人情報の保護に関する事項を書面に記載する

個人情報の保護について、重要事項説明書又は契約書に記載されている

04	入居者に対する虐待を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修及び担当者の配置を行う

虐待防止に係る研修の実施計画、又は実施記録がある

05	やむを得ず行う身体的拘束その他の入居者の行動を制限する行為に関して、委員会の開催、指針の整備及び研修を行う

身体的拘束等を行う場合の条件や対応方針等を記した文書がある
※介護サービス・生活支援サービス等を提供しない場合は非該当

06	入居者のプライバシーの確保について、職員に周知する

入居者のプライバシー保護に係るマニュアル等又は研修の実施記録がある

07	入居者に与えた損害を賠償するための措置を講じる

入居者に対する損害賠償責任について契約書等に明記されており、賠償に備えた損害保険に加入している

08	入居者からの相談及び苦情に適切に対応するための体制を整備する

・重要事項を記した文書等に、相談・苦情等対応窓口等が明記されている

・相談・苦情等対応窓口の連絡先を、建物内のわかりやすい場所に提示する

・相談・苦情等に対応した記録がある

・相談・苦情等対応の結果について、入居者等に説明した記録がある

09	サービス付き高齢者向け住宅への入居及びサービス付き高齢者向け住宅において提供される福祉サービスの利用に必要な費用に関する書類を発行することができる

必要な費用の請求明細・領収明細などの書類を発行する又は、（口座振替等の場合）求めに応じて発行できる体制にある

10	入居者及びその家族と意見を交換する機会を設ける

入居者やその家族の参加する意見交換会・運営懇談会等の計画又は実施記録がある

11	地域社会との交流及び連携を図る

「地域との交流行事の開催」、「地域の行事への参加」、「第三者委員等との会議」「ボランティアの受入」のいずれかの計画又は実施記録がある

12	災害に対応するための仕組みを整備する

・非常災害時の対応手順等に係るマニュアル又は研修の実施記録がある

・非常災害時の避難・救出等に関する訓練について、入居者を含めて毎年実施する計画又は実施している記録がある

13	事故の発生及び再発を防止するための仕組みを整備する

・事故防止に関するマニュアル又は研修の実施記録がある
・事故報告書がある（事案がない場合との判別方法は要検討）

14	感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための仕組みを整備する

・感染症及び食中毒の発生予防・蔓延防止に関するマニュアル等又は研修の実施記録がある

・自炊をする入居者がいる場合は、感染症及び食中毒の発生予防に関する情報提供・啓発を行う

15	入居者の健康状態及び生活状況を把握し、変化があったときは、当該入居者の家族に連絡する仕組みを整備する

・入居者の健康状態に変化があった場合のマニュアル若しくは業務手順書があり、対応した場合の記録がある

・入居者ごとの緊急連絡先の一覧表等がある

16	入居者間の交流の促進を図る

「入居者間の交流」や「健康維持・増進」「介護予防」に関する行事、機能訓練に係る活動等の計画又は実施記録がある

17	登録事業者又は登録事業者から委託を受けた者から提供される福祉サービスと、それ以外の者から提供される福祉サービスを明確に区分する

・契約書又は重要事項説明書に、住まいに付帯するサービスの内容や範囲が明記されている

・サービス費に係る請求明細書又は領収明細書において、「住まいに付帯するサービス」と「外付けサービス」が明確に区分されている

18	入居者が希望する場合には、介護サービスの提供に必要な当該入居者に関する情報を、介護支援専門員と共有する仕組みを整備する

入居者が情報開示を希望する場合に、入居者の介護サービス利用に係る特記事項等を記録し、ケアマネジャー等と共有できる書類がある

19	基本理念及び基本方針を定めるとともに、これらを職員及び入居者に周知する

・理念や基本方針が明記された文書がある

・上記文書を閲覧できることが確認できる、又は職員や入居者等に説明した記録がある

20	職員の教育及び研修に関する計画を策定する

職員の教育・研修計画があり、その実施記録がある

21	職員に対して、認知症に関する研修を行う

認知症に関する研修の実施計画又は実施記録（外部研修の場合は参加計画又は参加記録）がある

22	職員を登録事業者が行う研修以外の研修に参加させる仕組みを整備する

職員が外部の研修に参加する計画又は参加した記録がある

23	サービス付き高齢者向け住宅事業の実施に必要な人材の確保のために必要な措置を講じる

・職員の就業状況や意向等を定期的に把握する計画又は把握している記録がある

・業務改善に関する会議等で、職員の就業状況や意向等について検討する計画又は検討された記録がある

１２．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨

１２．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
基本方針及び高齢者居住安定確保計画に沿って適切に運営します。


全体に関する備考