登録日／更新日
 
登録日 2012年05月23日 登録番号 愛知１２００５（３）
更新日（5年更新） 2022年05月24日 情報更新日 2025年05月08日
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
住宅の名称 (ふりがな) うららべっていれじでんす
うらら別邸レジデンス
所在地 愛知県北名古屋市熊之庄江川70番地
利用交通手段 電　車： 名鉄電車犬山線 西春 駅から バスで 10 分 降車後、徒歩 2 分 ／ または 徒歩 30 分
その他：
住宅に関する権原 賃借権 期間 2017年04月01日 から 2027年03月31日
施設に関する権原 該当しない 期間
敷地に関する権原 賃借権 期間 2017年04月01日 から 2027年03月31日
 
問合せ先１ 医療法人MDM
電話番号： 0568-22-4565
問合せ先２
電話番号：
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別 法人
商号、名称又は氏名 医療法人MDM
住所 〒481-0006
愛知県北名古屋市熊之庄八幡117番地1
電話番号： 0568-22-4565
法人の役員 役員を表示する▼ 理事長：森　正幹（もりまさみき）
理事：森　美佐子（もりみさこ）
理事：森　ひろみ（もりひろみ）
理事：森　美月（もりみづき）
理事：金子　瑛美（かねこえいみ）
法定代理人 氏名
住所
法人の役員 役員を表示する▼
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称 うらら別邸レジデンス
事務所の所在地 〒481-0006
愛知県北名古屋市熊之庄江川７０番地
電話番号： 0568-55-7170
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数 10 戸 居住部分の規模(専用面積) 22.81m² ～ 40.62m²
共同利用設備 あり 構造 鉄筋コンクリート造 造
階数 3 階建 竣工の年月 2011年10月01日
加齢対応構造等 登録基準に適合している／エレベーターを備えている／緊急通報装置を備えている
備考
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
完
備
※		 便
所		 洗
面		 浴
室		 台
所		 収
納
1 24.27 × ○ ○ × ○ ○ 1 201号 63000
1 25.83 × ○ ○ × ○ ○ 1 202号 63000
1 31.09 × ○ ○ × ○ ○ 1 203号 85000
1 23.38 × ○ ○ × ○ ○ 1 205号 63000
1 22.81 × ○ ○ × ○ ○ 2 206号　207号 63000
1 23.44 × ○ ○ × ○ ○ 1 208号 63000
1 40.62 × ○ ○ × ○ ○ 1 210号 110000
1 24.12 × ○ ○ × ○ ○ 1 211号 63000
1 24.33 × ○ ○ × ○ ○ 1 212号 63000
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
1 24.27 完
備
※		 × 1 201号 63000
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 25.83 完
備
※		 × 1 202号 63000
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 31.09 完
備
※		 × 1 203号 85000
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 23.38 完
備
※		 × 1 205号 63000
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 22.81 完
備
※		 × 2 206号　207号 63000
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 23.44 完
備
※		 × 1 208号 63000
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 40.62 完
備
※		 × 1 210号 110000
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 24.12 完
備
※		 × 1 211号 63000
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 24.33 完
備
※		 × 1 212号 63000
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○

※構造及び設備の「完備」とは、各戸に便所・洗面・浴室・台所・収納の全てを備えていることを表します。

４－２．共同利用設備等
４－２．共同利用設備等
設備等 整備箇所数 合計床面積
(m²)		 整備箇所 想定利用戸数（戸） 備考
台所、食堂、居間 1 55.78 2階 10
浴室、脱衣所 2 19.46 2階 10
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
入居契約の別 賃貸借契約 終身賃貸事業者の事業の認可 認可を受けていない
入居者の資格 次の①または②に該当するものである

①単身高齢者世帯
②高齢者＋同居者（配偶者/60歳以上の親族/要介護・要支援認定を受けている60歳未満の親族/特別な理由により同居させる必要があると知事等が認める者）
（「高齢者」とは、60歳以上の者または要介護・要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）

入居開始時期
(入居開始前の場合)
備考
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
■月ごとに受領する金銭
家賃の概算額 約 63,000 円 ～ 約 110,000 円
共益費の概算額 約 50,000 円 ～ 約 80,000 円
高齢者生活支援
サービス		 サービスの種類 住宅における提供 併設施設における提供の有無 連携・協力事業所における提供の有無
提供形態 ※1 提供の対価(概算・月額) ※2 詳細
状況把握・生活相談 自ら 約 20,000 円 詳細情報 － －
食事の提供 委託 約 54,600 円 詳細情報 × ×
入浴等の介護 自ら 介護保険適用あり 詳細情報 × ×
調理等の家事 自ら 介護保険適用あり 詳細情報 × ×
健康の維持増進 自ら 介護保険適用あり 詳細情報 × ×
その他 自ら 約 1,650 円 詳細情報 × ×
■入居時に受領する金銭
敷金の概算額 約 189,000 円 ～ 約 330,000 円 家賃の 3.0 月分
前払金 ※3 前払金の有無 なし
前払金の支払い方式 ※4
家賃等の前払金の概算額 約 円
前払金を支払った場合の月々の家賃概算額 約 円
家賃等の前払金の算定の基礎 家賃：
サービス提供の対価：
返還額の算定方法
前払金の保全措置の内容
家賃・共益費・敷金に関する特記事項
特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けている
介護予防特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない

※1　「提供形態」欄は、サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者がどのようにサービスを提供しているか記載されています。「提供しない」と記載されていても、連携、協力業者がサービスを提供している場合がございます。

※2　「提供の対価（概算・月額）」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

※3　前払金とは、契約期間中の家賃等の全部又は一部を、入居時に一括して支払うものをいいます。

※4　入居に際して、前払金の支払いが必須となるのか、希望に応じて前払方式または月払方式を選択できるのかが記載されています。

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
サービスを提供する法人等の別 医療法人 ／ 指定地域密着型サービス事業者
サービスを提供する者の人数 ※1 看護師 人員 1 人
准看護師 人員 3 人
介護福祉士 人員 6 人
介護支援専門員 人員 1 人
上記以外の職員 人員 5 人
従事者数 人員 15 人
常駐する場所 同一の敷地内
常駐する日 365日対応
常駐する時間 日中 08 時 30 分 ～ 17 時 30 分 人員 2 人
上記以外の時間 17 時 30 分 ～ 08 時 30 分 人員 1 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 夜間の巡視、食事の際の声かけなどにより、安否確認をする。 毎日 4 回
緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 00 時 00 分 ～ 24 時 00 分
上記以外の日
通報方法 ナースコール
通報先 2階事務所 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分
サービス提供の対価（概算額） 月額 ※2 約 20,000 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 緊急連絡方法(通報ボタン、フロアセンサーマット、ベッドセンサーマット等)
当該建築物のうち、サービス付き高齢者向け住宅は2階部分のみである。

※1　複数の資格を有する者がいる場合、従事者数と合致しません。

※2　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－２．食事の提供サービスの内容
６－２．食事の提供サービスの内容
提供形態 委託する
委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）かぶしきがいしゃひるずらいふ
株式会社ヒルズライフ
住所 〒481-0006
愛知県北名古屋市熊之庄江川70番地
電話番号： 0568-22-5101
食事提供を行う場所 食堂
提供方法 提供日 365日対応
内容 3食
調理等 厨房で調理
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 54,600 円 内訳 朝食 400 円
昼食 640 円
夕食 680 円
前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 おやつ代1日100円(上記月額に含む)

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容
６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 入浴介護 ／ 排せつ介護 ／ 食事介護
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 介護保険適用あり 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 介護報酬の告示上の額の1～3割負担
６－４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容
６－４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 洗濯 ／ 掃除
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 介護保険適用あり 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 介護報酬の告示上の額の1～3割負担
クリーニングが必要な素材のものは別途料金がかかります。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－５．健康の維持増進サービスの内容
６－５．健康の維持増進サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 健康相談 ／ 血圧等の測定 ／ 定期検診 ／ 通院等の付き添い
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 介護保険適用あり 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 介護報酬の告示上の額の1～3割負担
協力医療機関による往診、および定期健診あり

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－６．その他のサービスの内容
６－６．その他のサービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 外出同行
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 1,650 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 外出時の同行(職員1名につき)1,650円(1時間)＋交通費
1月あたり1時間の利用を想定

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

７．管理の方法等
７．管理の方法等
管理の方式 自ら管理
委託する業務の内容
管理業務の委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）
住所 〒

電話番号：
修繕計画 計画策定の有無 なし
大規模修繕の実施予定 頃実施予定
その他計画的な修繕予定
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
施設の名称 提供されるサービスの概要 事業所の場所
     
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
事業所の名称 （ふりがな）にったしか
にった歯科
事業所の所在地 〒481-0004
愛知県北名古屋市鹿田西赤土85
電話番号： 0568-26-1180
連携又は協力の内容 訪問治療、訪問口腔ケア
事業所の名称 （ふりがな）いりょうほうじんさいしゅうかんさいしゅうかんびょういん
医療法人済衆館済衆館病院
事業所の所在地 〒481-0004
愛知県北名古屋市鹿田西村前111
電話番号： 0568-21-0811
連携又は協力の内容 緊急時の搬送病院
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
基本方針及び愛知県高齢者居住安定確保計画に沿って適切に運営します。
 
全体に関する備考