登録日／更新日
 
登録日 2012年01月20日 登録番号 札－11第5号
更新日（5年更新） 2022年01月20日 情報更新日 2024年05月24日
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
住宅の名称 (ふりがな) さーびすつきこうれいしゃむけじゅうたくぽろか
サービス付き高齢者向け住宅ぽろか
所在地 北海道札幌市厚別区上野幌１条２丁目２番３０号
利用交通手段 電　車： 札幌市営地下鉄／JR線 新さっぽろ／新札幌 駅から バスで 8 分 降車後、徒歩 5 分
その他：
住宅に関する権原 所有権 期間
施設に関する権原 所有権 期間
敷地に関する権原 所有権 期間
 
問合せ先１ 社会福祉法人協立いつくしみの会
電話番号： 011-896-1165
問合せ先２
電話番号：
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別 法人
商号、名称又は氏名 社会福祉法人協立いつくしみの会
住所 〒004-0055
北海道札幌市厚別区厚別中央５条６丁目５番２０号
電話番号： 011-896-1165
法人の役員 役員を表示する▼ 理事長：石山　建治（いしやまけんじ）
法定代理人 氏名
住所
法人の役員 役員を表示する▼
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称 社会福祉法人協立いつくしみの会
事務所の所在地 〒004-0055
北海道札幌市厚別区厚別中央５条６丁目５番２０号
電話番号： 011-896-1165
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数 40 戸 居住部分の規模(専用面積) 18.10m² ～ 18.72m²
共同利用設備 あり 構造 鉄筋コンクリート 造
階数 3 階建 竣工の年月 2011年08月31日
加齢対応構造等 登録基準に適合している／エレベーターを備えている／緊急通報装置を備えている
備考
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
完
備
※		 便
所		 洗
面		 浴
室		 台
所		 収
納
1 18.10 × ○ ○ × × ○ 28 202、203、204、205、206、
208、209、212、213、215、
216、217、218、219、302、
303、304、305、306、308、
309、312、313、315、316、
317、318、319		 38000 1R
１ 18.72 × ○ ○ × × ○ 8 201、210、211、220、301、
310、311、320		 38000 1R
１ 18.41 × ○ ○ × × ○ 2 207、307 38000 1R
1 18.47 × ○ ○ × × ○ 2 214、314 38000 1R
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
1 18.10 完
備
※		 × 28 202、203、204、205、206、
208、209、212、213、215、
216、217、218、219、302、
303、304、305、306、308、
309、312、313、315、316、
317、318、319		 38000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
１ 18.72 完
備
※		 × 8 201、210、211、220、301、
310、311、320		 38000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
１ 18.41 完
備
※		 × 2 207、307 38000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.47 完
備
※		 × 2 214、314 38000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○

※構造及び設備の「完備」とは、各戸に便所・洗面・浴室・台所・収納の全てを備えていることを表します。

４－２．共同利用設備等
４－２．共同利用設備等
設備等 整備箇所数 合計床面積
(m²)		 整備箇所 想定利用戸数（戸） 備考
浴室 2 8.18 2階、3階 40 1階のデイサービス及び小規模多機能型居宅介護の浴室利用あり
食堂及び居間（共用台所、共用洗面台あり） 1 91.69 １階 40 居間を兼ねた食堂。共用の台所１か所、共用の洗面台２か所あり。
ラウンジ 2 44.62 2階、3階 40 ２階、３階の各階に設置。
談話室・共用台所 2 49.44 2階、3階 40 流し台が各階に１か所ずつあり
収納設備 2 3.60 2階、3階 40
脱衣室 2 11.06 2階、3階 40 各階の浴室に併設
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
入居契約の別 賃貸借契約 終身賃貸事業者の事業の認可 認可を受けていない
入居者の資格 次の①または②に該当するものである

①単身高齢者世帯
②高齢者＋同居者（配偶者/60歳以上の親族/要介護・要支援認定を受けている60歳未満の親族/特別な理由により同居させる必要があると知事等が認める者）
（「高齢者」とは、60歳以上の者または要介護・要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）

入居開始時期
(入居開始前の場合)
備考
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
■月ごとに受領する金銭
家賃の概算額 約 38,000 円
共益費の概算額 約 21,000 円 ～ 約 24,000 円
高齢者生活支援
サービス		 サービスの種類 住宅における提供 併設施設における提供の有無 連携・協力事業所における提供の有無
提供形態 ※1 提供の対価(概算・月額) ※2 詳細
状況把握・生活相談 自ら 約 13,000 円 詳細情報 － －
食事の提供 委託 約 42,540 円 詳細情報 ○ ×
入浴等の介護 提供しない 約 円 ○ ×
調理等の家事 提供しない 約 円 × ×
健康の維持増進 提供しない 約 円 ○ ○
その他 提供しない 約 円 × ×
■入居時に受領する金銭
敷金の概算額 約 38,000 円 家賃の 1.0 月分
前払金 ※3 前払金の有無 なし
前払金の支払い方式 ※4
家賃等の前払金の概算額 約 円
前払金を支払った場合の月々の家賃概算額 約 円
家賃等の前払金の算定の基礎 家賃：
サービス提供の対価：
返還額の算定方法
前払金の保全措置の内容
家賃・共益費・敷金に関する特記事項 家賃は生活保護受給者の方は36,000円。それ以外の方は38,000円。敷金も家賃に準じる。
共益費は、6月～9月は21,000円。10月～5月は24,000円（冬期間の暖房代などを含む）
特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない

※1　「提供形態」欄は、サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者がどのようにサービスを提供しているか記載されています。「提供しない」と記載されていても、連携、協力業者がサービスを提供している場合がございます。

※2　「提供の対価（概算・月額）」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

※3　前払金とは、契約期間中の家賃等の全部又は一部を、入居時に一括して支払うものをいいます。

※4　入居に際して、前払金の支払いが必須となるのか、希望に応じて前払方式または月払方式を選択できるのかが記載されています。

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
サービスを提供する法人等の別 社会福祉法人
サービスを提供する者の人数 ※1 介護福祉士 人員 1 人
上記以外の職員 人員 2 人
従事者数 人員 3 人
常駐する場所 同一の敷地内
常駐する日 次の期間を除く （夜間、日祝日及び12/30～1/3）
常駐する時間 日中 08 時 30 分 ～ 17 時 30 分 人員 1 人
上記以外の時間 ～ 人員 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 朝食、夕食時に食堂へ来る際の状況把握 毎日 2 回
緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 00 時 00 分 ～ 24 時 00 分
上記以外の日 24時間
通報方法 各部屋に設置している緊急コール
通報先 住宅１階の事務室 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分
サービス提供の対価（概算額） 月額 ※2 約 13,000 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 夜間は、常勤の守衛が緊急対応します。日祝日及び12/30～1/3は守衛により24時間管理者と連絡が取れる体制を整備しています。

※1　複数の資格を有する者がいる場合、従事者数と合致しません。

※2　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－２．食事の提供サービスの内容
６－２．食事の提供サービスの内容
提供形態 委託する
委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）みんいれんどうおうじぎょうきょうどうくみあい
民医連道央事業協同組合
住所 〒003-0803
北海道札幌市白石区菊水３条３丁目５　井上ビル
電話番号： 011-817-8035
食事提供を行う場所 食堂
提供方法 提供日 365日対応
内容 3食
調理等 厨房で調理
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 42,540 円 内訳 朝食 352 円
昼食 482 円
夕食 584 円
前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 消費税が別途かかります。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

７．管理の方法等
７．管理の方法等
管理の方式 自ら管理
委託する業務の内容
管理業務の委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）
住所 〒

電話番号：
修繕計画 計画策定の有無 なし
大規模修繕の実施予定 頃実施予定
その他計画的な修繕予定
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
施設の名称 提供されるサービスの概要 事業所の場所
小規模多機能ホームかりぷ 介護保険法に定める小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護 同一の建築物内
デイサービスののか 介護保険法に定める地域密着型通所介護及び第１号通所事業 同一の建築物内
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
事業所の名称 （ふりがな）きんいきょうもみじだいないかしんりょうじょ
勤医協もみじ台内科診療所
事業所の所在地 〒004-0013
札幌市厚別区もみじ台西６丁目１番４号
電話番号： 011-897-5051
連携又は協力の内容 協力医療機関として連携しています
事業所の名称 （ふりがな）きんいきょうもみじだいしかしんりょうじょ
勤医協もみじ台歯科診療所
事業所の所在地 〒004-0012
札幌市厚別区もみじ台南１丁目２番１０号
電話番号： 011-897-9033
連携又は協力の内容 協力歯科医療機関として連携しています
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
在宅生活を継続して支え、低家賃で居住性を備えた住まいづくり、医療と介護の連携と地域の見守りで安心できるくらしの支援を目指しています。サービス付き高齢者向け住宅の基本方針を遵守しています。
 
全体に関する備考 社会福祉法人協立いつくしみの会は、札幌市厚別区内の３つの拠点で介護福祉事業を運営しています。
厚別中央では特別養護老人ホームかりぷ・あつべつ及び在宅事業、もみじ台では短期入所生活介護他の在宅事業、上野幌ではサービス付き高齢者向け住宅ぽろかの他在宅事業を実施し、地域の高齢者が安心した生活を送れるよう各種事業を運営しています。