登録日／更新日
 
登録日 2012年01月25日 登録番号 札－11第6号
更新日（5年更新） 2022年01月25日 情報更新日 2023年07月05日
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
住宅の名称 (ふりがな) しょうきぼりょうようほーむこいしかわにばんかん
小規模療養ホーム小石川弐番舘
所在地 北海道札幌市北区新琴似7条15丁目7番19号
利用交通手段 電　車： 地下鉄南北線 麻生 駅から バスで 10 分 降車後、徒歩 1 分
その他： 中央バス　新琴似8条15丁目バス停徒歩1分
住宅に関する権原 賃借権 期間
施設に関する権原 賃借権 期間
敷地に関する権原 賃借権 期間
 
問合せ先１ 医療法人社団北昂会ファミール内科総合案内窓口
電話番号： 0120-35-3988
問合せ先２
電話番号：
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別 法人
商号、名称又は氏名 医療法人社団北昂会ファミール内科
住所 〒001-0029
北海道札幌市北区北29条西4丁目2番1-158
電話番号： 011-746-3988
法人の役員 役員を表示する▼ 理事長：名取　孝（なとりたかし）
理事：陣野原　庸治（じんのはらつねはる）
理事：名取　順子（なとりじゅんこ）
理事：名取　祐（なとりゆう）
監事：桑原　直美（くわはらなおみ）
法定代理人 氏名
住所
法人の役員 役員を表示する▼
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称 小規模療養ホーム小石川弐番舘
事務所の所在地 〒001-0907
北海道札幌市北区新琴似7条15丁目7番19号
電話番号： 011-594-8899
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数 13 戸 居住部分の規模(専用面積) 18.07m² ～ 18.98m²
共同利用設備 あり 構造 木造　準耐火構 造
階数 2 階建 竣工の年月 2011年06月08日
加齢対応構造等 登録基準に適合している／エレベーターを備えている／緊急通報装置を備えている
備考
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
完
備
※		 便
所		 洗
面		 浴
室		 台
所		 収
納
1 18.22 × ○ ○ × × ○ 1 101 54600 1R
1 18.22 × ○ ○ × × ○ 2 102・202 54600 1R
1 18.07 × ○ ○ × × ○ 2 103・203 54600 1R
1 18.07 × ○ ○ × × ○ 2 105・205 56700 1R
1 18.07 × ○ ○ × × ○ 1 206 58800 1R
1 18.22 × ○ ○ × × ○ 2 107・208 56700 1R
1 18.98 × ○ ○ × × ○ 1 201 56700 1R
1 18.22 × ○ ○ × × ○ 2 108・207 54600 1R
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
1 18.22 完
備
※		 × 1 101 54600 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.22 完
備
※		 × 2 102・202 54600 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.07 完
備
※		 × 2 103・203 54600 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.07 完
備
※		 × 2 105・205 56700 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.07 完
備
※		 × 1 206 58800 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.22 完
備
※		 × 2 107・208 56700 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.98 完
備
※		 × 1 201 56700 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.22 完
備
※		 × 2 108・207 54600 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○

※構造及び設備の「完備」とは、各戸に便所・洗面・浴室・台所・収納の全てを備えていることを表します。

４－２．共同利用設備等
４－２．共同利用設備等
設備等 整備箇所数 合計床面積
(m²)		 整備箇所 想定利用戸数（戸） 備考
浴室 1 5.06 1階 13
脱衣室 1 4.05 1階 13
洗面・洗濯室 1 4.59 1階 13
台所 1 1.51 1階 13
食堂兼居間 1 28.75 2階 13
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
入居契約の別 賃貸借契約 終身賃貸事業者の事業の認可 認可を受けていない
入居者の資格 次の①または②に該当するものである

①単身高齢者世帯
②高齢者＋同居者（配偶者/60歳以上の親族/要介護・要支援認定を受けている60歳未満の親族/特別な理由により同居させる必要があると知事等が認める者）
（「高齢者」とは、60歳以上の者または要介護・要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）

入居開始時期
(入居開始前の場合)
備考 ①原則として65歳以上の要介護者で医師、看護師による医療サービスを必要とされている方を優先させていただいております。 ②原則として同居者も要介護状態の場合に限らせていただいております。
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
■月ごとに受領する金銭
家賃の概算額 約 54,600 円 ～ 約 58,800 円
共益費の概算額 約 77,700 円
高齢者生活支援
サービス		 サービスの種類 住宅における提供 併設施設における提供の有無 連携・協力事業所における提供の有無
提供形態 ※1 提供の対価(概算・月額) ※2 詳細
状況把握・生活相談 自ら 約 0 円 詳細情報 － －
食事の提供 自ら 約 22,680 円 詳細情報 × ○
入浴等の介護 提供しない 約 円 × ○
調理等の家事 提供しない 約 円 × ○
健康の維持増進 提供しない 約 円 ○ ○
その他 提供しない 約 円 × ○
■入居時に受領する金銭
敷金の概算額 約 109,200 円 ～ 約 117,600 円 家賃の 2.0 月分
前払金 ※3 前払金の有無 なし
前払金の支払い方式 ※4
家賃等の前払金の概算額 約 円
前払金を支払った場合の月々の家賃概算額 約 円
家賃等の前払金の算定の基礎 家賃：
サービス提供の対価：
返還額の算定方法
前払金の保全措置の内容
家賃・共益費・敷金に関する特記事項
特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない

※1　「提供形態」欄は、サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者がどのようにサービスを提供しているか記載されています。「提供しない」と記載されていても、連携、協力業者がサービスを提供している場合がございます。

※2　「提供の対価（概算・月額）」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

※3　前払金とは、契約期間中の家賃等の全部又は一部を、入居時に一括して支払うものをいいます。

※4　入居に際して、前払金の支払いが必須となるのか、希望に応じて前払方式または月払方式を選択できるのかが記載されています。

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
サービスを提供する法人等の別 医療法人 ／ 指定居宅サービス事業者
サービスを提供する者の人数 ※1 看護師 人員 5 人
准看護師 人員 1 人
介護福祉士 人員 10 人
養成研修修了者 人員 6 人
従事者数 人員 22 人
常駐する場所 同一の敷地内
常駐する日 365日対応
常駐する時間 日中 07 時 00 分 ～ 21 時 00 分 人員 1 人
上記以外の時間 21 時 00 分 ～ 07 時 00 分 人員 1 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 食事や外出等の機会を利用して安否確認や声掛けを行う 毎日 1 回
緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 00 時 00 分 ～ 24 時 00 分
上記以外の日
通報方法 ペンダント式ワイヤレスコール
通報先 1階事務室 通報先から住宅までの到着予定時間 5 分
サービス提供の対価（概算額） 月額 ※2 約 0 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考

※1　複数の資格を有する者がいる場合、従事者数と合致しません。

※2　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－２．食事の提供サービスの内容
６－２．食事の提供サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
食事提供を行う場所 食堂
提供方法 提供日 365日対応
内容 3食
調理等 厨房で調理
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 22,680 円 内訳 朝食 216 円
昼食 216 円
夕食 324 円
前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 上記は消費税8％税込です。
特別食(品数の追加やムース食等)は別途頂きます。
行事の際等で、別途頂く場合ございます。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

７．管理の方法等
７．管理の方法等
管理の方式 自ら管理
委託する業務の内容
管理業務の委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）
住所 〒

電話番号：
修繕計画 計画策定の有無 なし
大規模修繕の実施予定 頃実施予定
その他計画的な修繕予定
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
施設の名称 提供されるサービスの概要 事業所の場所
在宅医療センター小石川新琴似出張所 医療保険・介護保険制度の訪問看護で、日常生活動作の維持、回復、生活の質の確保を重視した在宅療養の支援 同一の建築物内
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
事業所の名称 （ふりがな）いりょうほうじんしゃだんほっこうかいふぁみーるないか
医療法人社団北昂会ファミール内科
事業所の所在地 〒001-0029
札幌市北区北29条西4丁目2番1-158
電話番号： 011-746-3988
連携又は協力の内容 医療保険制度の訪問診療で、疾病管理・健康管理、在宅療養の支援
事業所の名称 （ふりがな）へるぱーすてーしょんあかり
ヘルパーステーションあかり
事業所の所在地 〒001-0029
札幌市北区北29条西4丁目2番1-156
電話番号： 011-706-1555
連携又は協力の内容 介護保険制度の訪問介護でケアプランに基づく入浴、排泄、食事等の身体介助、洗濯、掃除など生活援助
事業所の名称 （ふりがな）けあぷらんせんたーこいしかわ
ケアプランセンター小石川
事業所の所在地 〒065-0032
札幌市東区北32条東9丁目1番8号
電話番号： 011-746-3987
連携又は協力の内容 ケアプラン作成など介護保険制度の各種サービスの利用調整
事業所の名称 （ふりがな）ぴーすでいさーびすなごみほんけ
ピースデイサービスなごみ本家
事業所の所在地 〒001-0029
札幌市北区北29条西4丁目2番1-155
電話番号： 011-746-4753
連携又は協力の内容 介護保険制度の通所介護でケアプランに基づく機能訓練、入浴、排泄、昼食等の介助
事業所の名称 （ふりがな）ぴーすけあさぽーと
ピースケアサポート
事業所の所在地 〒001-0024
札幌市東区北24条東3丁目1番16号
電話番号： 011-299-7970
連携又は協力の内容 介護保険制度の福祉用具貸与・販売・住宅改修でケアプランに基づく電動ベッドや車いす等のレンタル、シャワーチェアやポータブルトイレ等の販売、手すりの設置等の住宅改修
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
当グループは「医介同源」を理念とし、訪問診療、訪問看護、訪問リハビリ、居宅介護支援、訪問介護、通所介護や福祉用具貸与が一体となり、それぞれがチームケアの一員として専門職の技術、知識、経験、熱意を発揮することで、「過不足のない」医療・介護サービスを展開することを目指しております。以上により、登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切である。
 
全体に関する備考