登録日／更新日
 
登録日 2011年12月14日 登録番号 11003
更新日（5年更新） 2021年12月14日 情報更新日 2023年10月20日
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
住宅の名称 (ふりがな) ぷらちなしにあほーむあだちたけのつか
プラチナ・シニアホーム足立竹ノ塚
所在地 東京都足立区西伊興四丁目1番1号
利用交通手段 電　車： 東武スカイツリーライン(東武伊勢崎）線 竹ノ塚 駅から バスで 5 分 降車後、徒歩 1 分 ／ または 徒歩 15 分
その他： バスでお越しの場合は、竹ノ塚駅西口より東武バスで「伊興町吉浜」または「聖一之橋」下車
住宅に関する権原 賃借権 期間 2012年03月01日 から 2037年02月28日
施設に関する権原 賃借権 期間 2012年03月01日 から 2037年02月28日
敷地に関する権原 使用貸借による権利 期間 2012年03月01日 から 2037年02月28日
 
問合せ先１ プラチナ・シニアホーム足立竹ノ塚
電話番号： 03-5838-0607
問合せ先２ 株式会社レイクス２１
電話番号： 03-5208-1601
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別 法人
商号、名称又は氏名 株式会社レイクス２１
住所 〒100-0004
東京都千代田区大手町一丁目５番１号
電話番号： 03-5208-1601
法人の役員 役員を表示する▼ 代表取締役：池　俊明（いけとしあき）
取締役：加藤　裕貴（かとうゆうき）
取締役：木村　清一（きむらせいいち）
取締役：木村　一義（きむらかずよし）
監査役：寺嶋　徹（てらじまとおる）
社外監査役：西﨑　修治（にしざきしゅうじ）
社外監査役：南東　雄介（なんとうゆうすけ）
法定代理人 氏名
住所
法人の役員 役員を表示する▼
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称 プラチナ・シニアホーム足立竹ノ塚
事務所の所在地 〒121-0824
東京都足立区西伊興４丁目１番１号
電話番号： 03-5838-0607
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数 37 戸 居住部分の規模(専用面積) 18.57m² ～ 19.35m²
共同利用設備 あり 構造 鉄骨 造
階数 4 階建 竣工の年月 2011年10月31日
加齢対応構造等 登録基準に適合している／エレベーターを備えている／緊急通報装置を備えている
備考
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
完
備
※		 便
所		 洗
面		 浴
室		 台
所		 収
納
1 18.57 × ○ ○ × × ○ 9 201～203.301～303.401～
403		 70000 1R
1 18.70 × ○ ○ × × ○ 21 205～207,305～307.308.
312.313.315～317.405～
408.412.413.415～417		 70000 1R
1 18.82 × ○ ○ × × ○ 1 418 70000 1R
1 19.19 × ○ ○ × × ○ 2 318,320 70000 1R
1 19.35 × ○ ○ × × ○ 4 310.311.410,411 70000 1R
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
1 18.57 完
備
※		 × 9 201～203.301～303.401～
403		 70000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.70 完
備
※		 × 21 205～207,305～307.308.
312.313.315～317.405～
408.412.413.415～417		 70000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.82 完
備
※		 × 1 418 70000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 19.19 完
備
※		 × 2 318,320 70000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 19.35 完
備
※		 × 4 310.311.410,411 70000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○

※構造及び設備の「完備」とは、各戸に便所・洗面・浴室・台所・収納の全てを備えていることを表します。

４－２．共同利用設備等
４－２．共同利用設備等
設備等 整備箇所数 合計床面積
(m²)		 整備箇所 想定利用戸数（戸） 備考
台所 2 36.36 ３階、４階 37
浴室（一般浴室） 3 12.96 ２階、３階、４階 37
浴室（機械浴室） 2 11.38 ３階、４階 37
脱衣室 5 32.78 ２階、３階、４階 37
居間・食堂 3 121.20 ２階、３階、４階 37
洗濯室 3 14.17 ２階、３階、４階 37
共用トイレ 2 10.82 ３階、４階 37
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
入居契約の別 賃貸借契約以外 終身賃貸事業者の事業の認可 認可を受けていない
入居者の資格 次の①または②に該当するものである

①単身高齢者世帯
②高齢者＋同居者（配偶者/60歳以上の親族/要介護・要支援認定を受けている60歳未満の親族/特別な理由により同居させる必要があると知事等が認める者）
（「高齢者」とは、60歳以上の者または要介護・要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）

入居開始時期
(入居開始前の場合)
備考
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
■月ごとに受領する金銭
家賃の概算額 約 70,000 円
共益費の概算額 約 33,000 円
高齢者生活支援
サービス		 サービスの種類 住宅における提供 併設施設における提供の有無 連携・協力事業所における提供の有無
提供形態 ※1 提供の対価(概算・月額) ※2 詳細
状況把握・生活相談 自ら 約 20,952 円 詳細情報 － －
食事の提供 自ら 約 49,860 円 詳細情報 × ×
入浴等の介護 自ら 対価はサービスの内容によって
異なります 		詳細情報 ○ ×
調理等の家事 自ら 対価はサービスの内容によって
異なります 		詳細情報 ○ ×
健康の維持増進 自ら 対価はサービスの内容によって
異なります 		詳細情報 × ×
その他 自ら 対価はサービスの内容によって
異なります 		詳細情報 × ×
■入居時に受領する金銭
敷金の概算額 約 0 円 家賃の 0.0 月分
前払金 ※3 前払金の有無 なし
前払金の支払い方式 ※4
家賃等の前払金の概算額 約 円
前払金を支払った場合の月々の家賃概算額 約 円
家賃等の前払金の算定の基礎 家賃：
サービス提供の対価：
返還額の算定方法
前払金の保全措置の内容
家賃・共益費・敷金に関する特記事項 生活保護受給者の家賃は53,700円から、共益費は30,000円、敷金は279,200円となります。
特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない

※1　「提供形態」欄は、サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者がどのようにサービスを提供しているか記載されています。「提供しない」と記載されていても、連携、協力業者がサービスを提供している場合がございます。

※2　「提供の対価（概算・月額）」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

※3　前払金とは、契約期間中の家賃等の全部又は一部を、入居時に一括して支払うものをいいます。

※4　入居に際して、前払金の支払いが必須となるのか、希望に応じて前払方式または月払方式を選択できるのかが記載されています。

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
サービスを提供する法人等の別 指定居宅サービス事業者 ／ 指定地域密着型サービス事業者 ／ 指定介護予防サービス事業者
サービスを提供する者の人数 ※1 介護福祉士 人員 6 人
養成研修修了者 人員 8 人
上記以外の職員 人員 1 人
従事者数 人員 15 人
常駐する場所 同一の敷地内
常駐する日 365日対応
常駐する時間 日中 09 時 00 分 ～ 18 時 00 分 人員 1 人
上記以外の時間 18 時 00 分 ～ 09 時 00 分 人員 1 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 毎日、日中１回以上、食事時や住戸にお伺いして安否の確認を行います。 毎日 1 回
緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 00 時 00 分 ～ 24 時 00 分
上記以外の日
通報方法 ナースコール
通報先 ２階事務室 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分
サービス提供の対価（概算額） 月額 ※2 約 20,952 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 ○上記金額は10％消費税込です。
※サービス提供の対価（概算額）：生活保護受給者は0円。

※1　複数の資格を有する者がいる場合、従事者数と合致しません。

※2　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－２．食事の提供サービスの内容
６－２．食事の提供サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
食事提供を行う場所 食堂
提供方法 提供日 365日対応
内容 入居者が選択
調理等 厨房で調理
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 49,860 円 内訳 朝食 356 円
昼食 691 円
夕食 615 円
前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 上記金額は8％消費税込（軽減税率対象）です。
※サービス提供の対価（概算額）：生活保護受給者は月額約42,000円
（内訳　朝食300円　昼食550円　夕食550円）。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容
６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 入浴介護 ／ 排せつ介護 ／ 食事介護
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 対価はサービスの内容によって
異なります 		前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 要介護・要支援状態の方は、ケアプランに基づき、訪問介護事業所と契約することにより、介護保険サービスが利用できます。
　介護保険の適用ができないサービスにつきましては、高齢者住宅の付帯サービスである「生活支援サービス」のオプションサービス（有料）、または訪問介護事業所の「保険外訪問介護サービス（別途契約、有料）」を利用することができます。
６－４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容
６－４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 洗濯 ／ 掃除
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 対価はサービスの内容によって
異なります 		前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 要介護・要支援状態の方は、ケアプランに基づき、訪問介護事業所と契約することにより、介護保険サービスが利用できます。
　介護保険の適用ができないサービスにつきましては、高齢者住宅の付帯サービスである「生活支援サービス」のオプションサービス（有料）、または訪問介護事業所の「保険外訪問介護サービス（別途契約、有料）」を利用することができます。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－５．健康の維持増進サービスの内容
６－５．健康の維持増進サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 健康相談 ／ 通院等の付き添い
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 対価はサービスの内容によって
異なります 		前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 健康相談料金は状況把握及び生活相談サービス20,952円に含みます。
通院付添いは、介護保険適用できない場合は、高齢者住宅の付帯サービスである「生活支援サービス」のオプションサービス（有料）又は訪問介護事業所の保険外訪問介護での対応となります（別料金）。
定期健康診断は、協力医療機関において年1回実施いたします（別料金）。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－６．その他のサービスの内容
６－６．その他のサービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 フロントサービス、アクティビティサービス
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 対価はサービスの内容によって
異なります 		前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 フロントサービス及びアクティビティサービス料金は状況把握及び生活相談サービス20,952円に含みます。
フロントサービスの内容①来訪者の受付問合せ対応②郵便等の発送・受取り③各種情報の案内④タクシーの手配⑤クリーニング・新聞・食事の注文・その他サービスの取次ぎ
アクティビティサービスの内容①入居者様の交流促進支援②各種イベントの開催（材料費は自己負担）

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

７．管理の方法等
７．管理の方法等
管理の方式 自ら管理
委託する業務の内容
管理業務の委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）
住所 〒

電話番号：
修繕計画 計画策定の有無 なし
大規模修繕の実施予定 頃実施予定
その他計画的な修繕予定
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
施設の名称 提供されるサービスの概要 事業所の場所
プラチナ・訪問介護ステーション足立竹ノ塚 訪問介護 同一の建築物内
グループホーム西伊興 （介護予防）認知症対応型共同生活介護 同一の建築物内
西伊興指定認知症対応型通所介護 （介護予防）認知症対応型通所介護 同一の建築物内
西伊興クリニック 医療機関 同一の建築物内
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
事業所の名称 （ふりがな）いりょうほうじんしゃだんあすはかい
医療法人社団あすは会
事業所の所在地 〒121-0801
東京都足立区東伊興３丁目２１番３号
電話番号： 03-5691-7077
連携又は協力の内容 当住宅は医療・介護連携型住宅となっており、上記医療法人社団が運営する診療所及び地域密着型サービス事業所（通所介護・グループホーム）が併設されているため、上記事業者との連携・協力を図ってまいります。
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
高齢者の居住の安定の確保に関する基本的な方針及び東京都高齢者居住安定確保プランに基づき、適切にサービス付き高齢者向け住宅事業を実施いたします。また、東京都医療・介護連携型サービス付き高齢者向け住宅モデル事業の趣旨に基づき、在宅高齢者が医療や介護等が必要になっても、安心して住み慣れた地域で住み続けることのできる住まいの充実を目的として、事業を運営してまいります。
 
全体に関する備考