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夢別邸すみれが丘

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登録日／更新日
登録日 2014年06月05日
更新日（5年更新） 2024年06月05日
登録番号 浜２６（3）００４
情報更新日 2024年06月13日
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
住宅の名称 (ふりがな) ゆめべっていすみれがおか
夢別邸すみれが丘
所在地 神奈川県横浜市都筑区すみれが丘
利用交通手段 電　車： 横浜市営地下鉄ブルーライン線 中川 駅から 徒歩 10 分
その他： 地下鉄ブルーライン・グリーンライン「センター北駅」からバス１７分、東急田園都市線「たまプラーザ駅」からバス９分
住宅に関する権原 賃借権 期間 2015年02月27日 から 2040年10月31日
施設に関する権原 賃借権 期間 2015年02月27日 から 2040年10月31日
敷地に関する権原 賃借権 期間 2015年02月27日 から 2040年10月31日
 
問合せ先１ 夢別邸すみれが丘
電話番号： 045-565-9037
問合せ先２ 医療法人社団　山本記念会
電話番号： 045-593-2211
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別 法人
商号、名称又は氏名 医療法人社団　山本記念会
住所 〒224-0024
神奈川県横浜市都筑区東山田町1552
電話番号： 045-593-2211
法人の役員 役員を表示する▼ 理事長：山本百合子（やまもとゆりこ）
副理事長：會川真由美（あいかわまゆみ）
理事：有馬潤一（ありまじゅんいち）
理事：大屋聖郎（おおやせいろう）
理事：芹澤敬子（せりざわけいこ）
理事：後藤麻衣子（ごとうまいこ）
監事：尾家康介（おいえこうすけ）
理事：初見俊明（はつみとしあき）
法定代理人 氏名
住所
法人の役員 役員を表示する▼
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称 夢別邸すみれが丘
事務所の所在地 〒224-0013
神奈川県横浜市都筑区すみれが丘１３番地３
電話番号： 045-565-9037
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数 90 戸 居住部分の規模(専用面積) 18.00m² ～ 38.10m²
共同利用設備 あり 構造 鉄骨 造
階数 5 階建 竣工の年月 2015年02月27日
加齢対応構造等 登録基準に適合している／エレベーターを備えている／緊急通報装置を備えている
備考
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
完
備
※		 便
所		 洗
面		 浴
室		 台
所		 収
納
1 18.00 × ○ ○ × × ○ 4 213,215～217 84000 1R
1 18.00 × ○ ○ × × ○ 4 302,303,305,306 85000 1R
1 18.00 × ○ ○ × × ○ 4 402,403,405,406 86000 1R
1 18.00 × ○ ○ × × ○ 1 336 88000 1R
1 18.00 × ○ ○ × × ○ 7 331～333,335,502,503,
505		 90000 1R
1 18.00 × ○ ○ × × ○ 5 438,440,441,443,445 92000 1R
1 18.60 × ○ ○ × × ○ 1 330 92000 1R
1 20.10 × ○ ○ × × ○ 1 437 96000 1R
1 20.10 × ○ ○ × × ○ 1 501 98000 1R
1 21.00 × ○ ○ × × ○ 10 201～203、205～208、210～
212		 106000 1R
1 21.00 × ○ ○ × × ○ 16 308,310～313、315～318、
320～323、325～327		 110000 1R
1 21.00 × ○ ○ × × ○ 14 408,410～413、415～418、
430～433、435		 112000 1R
1 21.00 × ○ ○ × × ○ 11 507,508,510～513、515～
518、520		 115000 1R
1 21.70 × ○ ○ × × ○ 1 328 112000 1R
1 23.45 × ○ ○ × × ○ 1 436 120000 1R
1 27.00 × ○ ○ × ○ ○ 2 521,522 134000 1K
1 35.70 × ○ ○ × ○ ○ 1 307 166000 1K
1 35.70 × ○ ○ × ○ ○ 1 407 167000 1K
1 35.70 × ○ ○ × ○ ○ 1 506 168000 1K
1 38.10 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 301,337 190000 1K
1 38.10 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 401,446 192000 1K
住
棟
番
号		 専用部分
の床面積
(m²)		 構造及び設備 住戸数
(戸)		 住戸番号 月額家賃
(概算額)
(円)		 間取り
1 18.00 完
備
※		 × 4 213,215～217 84000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.00 完
備
※		 × 4 302,303,305,306 85000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.00 完
備
※		 × 4 402,403,405,406 86000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.00 完
備
※		 × 1 336 88000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.00 完
備
※		 × 7 331～333,335,502,503,
505		 90000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.00 完
備
※		 × 5 438,440,441,443,445 92000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 18.60 完
備
※		 × 1 330 92000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 20.10 完
備
※		 × 1 437 96000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 20.10 完
備
※		 × 1 501 98000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 21.00 完
備
※		 × 10 201～203、205～208、210～
212		 106000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 21.00 完
備
※		 × 16 308,310～313、315～318、
320～323、325～327		 110000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 21.00 完
備
※		 × 14 408,410～413、415～418、
430～433、435		 112000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 21.00 完
備
※		 × 11 507,508,510～513、515～
518、520		 115000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 21.70 完
備
※		 × 1 328 112000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 23.45 完
備
※		 × 1 436 120000 1R
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ×
収
納		 ○
1 27.00 完
備
※		 × 2 521,522 134000 1K
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.70 完
備
※		 × 1 307 166000 1K
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.70 完
備
※		 × 1 407 167000 1K
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 35.70 完
備
※		 × 1 506 168000 1K
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ×
台
所		 ○
収
納		 ○
1 38.10 完
備
※		 ○ 2 301,337 190000 1K
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○
1 38.10 完
備
※		 ○ 2 401,446 192000 1K
便
所		 ○
洗
面		 ○
浴
室		 ○
台
所		 ○
収
納		 ○

※構造及び設備の「完備」とは、各戸に便所・洗面・浴室・台所・収納の全てを備えていることを表します。

４－２．共同利用設備等
４－２．共同利用設備等
設備等 整備箇所数 合計床面積
(m²)		 整備箇所 想定利用戸数
（戸）		 備考
機械浴室 1 36.05 2階 24 脱衣室を含む
ラウンジ（兼食堂） 5 257.26 2階、3階、4階、5階 90
クラブサロン 2 84.96 2階 90
多目的トイレ 9 39.95 1階、2階、3階、4階、5階 90
個浴室 4 72.00 3階、4階、5階 60 脱衣室を含む
調理コーナー 4 26.04 2階、3階、4階、5階 21
洗濯室 1 14.00 2階 90
介護浴室 1 18.00 3階 12 脱衣室を含む
大浴室（共同浴室） 1 24.97 2階 48 脱衣室を含む
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期
入居契約の別 賃貸借契約 終身賃貸事業者の
事業の認可		 認可を受けていない
入居者の資格 次の①または②に該当するものである

①単身高齢者世帯
②高齢者＋同居者（配偶者/60歳以上の親族/要介護・要支援認定を受けている60歳未満の親族/特別な理由により同居させる必要があると知事等が認める者）
（「高齢者」とは、60歳以上の者または要介護・要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）

入居開始時期
(入居開始前の場合)
備考
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
■月ごとに受領する金銭
家賃の概算額 約 84,000 円 ～ 約 192,000 円
共益費の概算額 約 101,520 円 ～ 約 203,040 円
水道光熱費の支払方法
高齢者生活支援
サービス		 サービスの種類 住宅における提供 併設施設における提供の有無 連携・協力事業所における提供の有無
提供形態 ※1 提供の対価(概算・月額) ※2 詳細
状況把握・生活相談 自ら 約 44,000 円 詳細情報 － －
食事の提供 委託 約 45,360 円 詳細情報 ○ ○
入浴等の介護 自ら 約 0 円 詳細情報 ○ ○
調理等の家事 自ら 約 0 円 詳細情報 ○ ○
健康の維持増進 自ら 約 0 円 詳細情報 ○ ○
その他 自ら 約 0 円 詳細情報 ○ ○
■入居時に受領する金銭
敷金の概算額 約 168,000 円 ～ 約 384,000 円 家賃の 2.0 月分
前払金 ※3 前払金の有無 なし
前払金の支払い方式 ※4
家賃等の前払金の概算額 約 円
前払金を支払った場合の月々の家賃概算額 約 円
家賃等の前払金の算定の基礎 家賃：
サービス提供の対価：
返還額の算定方法
前払金の保全措置の内容
家賃・共益費・敷金に関する特記事項
特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所 指定を受けていない

※1　「提供形態」欄は、サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者がどのようにサービスを提供しているか記載されています。「提供しない」と記載されていても、連携、協力業者がサービスを提供している場合がございます。

※2　「提供の対価（概算・月額）」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

※3　前払金とは、契約期間中の家賃等の全部又は一部を、入居時に一括して支払うものをいいます。

※4　入居に際して、前払金の支払いが必須となるのか、希望に応じて前払方式または月払方式を選択できるのかが記載されています。

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
サービスを提供する法人等の別 医療法人
サービスを提供する者の人数 ※1 看護師 人員 15 人
准看護師 人員 1 人
介護福祉士 人員 36 人
養成研修修了者 人員 18 人
上記以外の職員 人員 25 人
従事者数 人員 95 人
常駐する場所 同一の敷地内
常駐する日 365日対応
常駐する時間 日中 09 時 00 分 ～ 18 時 00 分 人員 2 人
上記以外の時間 18 時 00 分 ～ 09 時 00 分 人員 1 人
誓約事項
誓約事項を表示する▼
施行規則第11条第５号の規定により状況把握サービス及び生活相談サービスを提供する場合にあっては、あらかじめ入居者の承諾を得たことを誓約します。
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法 ご入居者全員に1日1回、ラウンジでの食事提供時（主に朝食時）に安否確認を実施 毎日 1 回
緊急通報サービスの内容 提供時間 常駐する日 00 時 00 分 ～ 24 時 00 分
上記以外の日
通報方法 ナースコール
通報先 2階事務室及び各階介護ステーション 通報先から住宅までの到着予定時間 1 分
緊急時における対応の内容 各戸及び共用施設（浴室、共同トイレ）にナースコールを設置しています。
生活相談サービスの内容 サービスの内容 ご入居者の求めに応じて介護等を含めた生活全般の相談、助言、連絡、調整等を行います。
提供日 365日対応
提供時間 09 時 00 分 ～ 18 時 00 分
サービス提供の対価（概算額） 月額 ※2 約 44,000 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考

※1　複数の資格を有する者がいる場合、従事者数と合致しません。

※2　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－２．食事の提供サービスの内容
６－２．食事の提供サービスの内容
提供形態 委託する
委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）そしおふーどさーびすかぶしきがいしゃ
ソシオフードサービス株式会社
住所 〒108-0014
東京都港区芝4-13-3 PMO田町Ⅱ10F
電話番号： 03-3457-3300
食事提供を行う場所 食堂
提供方法 提供日 365日対応
内容 入居者が選択
調理等 厨房で調理
入居者の健康状態に合わせた食事対応 応相談
入居者の健康状態に合わせた各居室への配食対応 応相談
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 45,360 円 内訳 朝食 350 円
昼食 562 円
夕食 600 円
前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容
６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 入浴介護 ／ 排せつ介護 ／ 食事介護 ／ その他 （モーニングケア、ナイトケアなど）
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 約 0 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 ・介護保険適用内のサービスについては、訪問介護事業所と別途個別に契約していただき、一部負担の金額でご利用頂けます。
・介護保険適用外のサービスについては、個別サービス介護費として、10分700円（税別）で提供致します。
６－４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容
６－４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 調理 ／ 洗濯 ／ 掃除 ／ その他 （ベットメイク、ルームサービス（居室配膳）など）
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 0 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 ・介護保険適用内のサービスについては、訪問介護事業所と別途個別に契約していただき、一部負担の金額でご利用頂けます。
・介護保険適用外のサービスについては、ベットメイク１台500円、洗濯1回100円、生活支援10分350円などがかかります（全て税別）。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－５．健康の維持増進サービスの内容
６－５．健康の維持増進サービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 その他 （土日祝日、年末年始を除く）
内容 健康相談 ／ 通院等の付き添い
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 0 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 ・健康診断等は、協力医療機関にて行います（実費がかかります）。
・通院等の付き添いは、個別介護サービスとして10分700円（税別）にて提供しております。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－６．その他のサービスの内容
６－６．その他のサービスの内容
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法 提供日 365日対応
内容 ・アクティビティの提供、美容等
サービス提供の対価
(概算額)		 月額 ※ 約 0 円 前払金 約 0 円
前払金の算定方法
備考 ・美容サービス、アクティビティについては、それぞれのサービスの実費がかかります。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

７．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等
７．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等
管理の方法 自ら管理
委託する業務の内容
管理業務の委託先 商号、名称又は氏名 （ふりがな）
住所 〒

電話番号：
修繕計画 計画策定の有無 なし
大規模修繕の実施予定 頃実施予定
その他計画的な修繕予定
登録の更新の申請の日前一年間における入居者の数及び退去者の数
入居者の数 25 人
退去者の数 22 人

※　登録の更新の申請の日前一年間における入居者の数及び退去者の数は、法第５条第２項の登録の更新の申請をする場合に限り記入すること。

８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設
施設の名称 提供されるサービスの概要 事業所の場所
ケアステーションすみれが丘 介護サービスの提供 同一の建築物内
すみれが丘ひだまりクリニック 診療所（自由診療） 同一の建築物内
すみれが丘そよかぜクリニック 診療所（保険診療） 同一の建築物内
すみれが丘そよかぜクリニック 通所リハビリ 同一の建築物内
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力
事業所の名称 （ふりがな）やまもときねんびょういん
山本記念病院
事業所の所在地 〒224-0024
神奈川県横浜市都筑区東山田町１５５２番地
電話番号： 045-593-2211
連携又は協力の内容 健康診断、外来診療、入院対応　等
１０．保健医療サービスを提供する体制に関する事項
１０．保健医療サービスを提供する体制に関する事項
保健医療サービスを提供する体制に関する事項  
１１．運営方針
１１．運営方針
１１－１．運営方針
１１－１．運営方針
01 重要事項を記載した書面のひな形を公開する 重要事項を記した文書のひな形を、ホームページで公開する、建物内のわかりやすい場所に掲示する又は、求めに応じて交付できるようにフロントに常備する
02 入居及び退去の条件を書面に記載する 退去条件が、重要事項説明書又は契約書に記載されている
03 入居者の個人情報の保護に関する事項を書面に記載する 個人情報の保護について、重要事項説明書又は契約書に記載されている
04 入居者に対する虐待を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修及び担当者の配置を行う 虐待防止に係る研修の実施計画、又は実施記録がある
05 やむを得ず行う身体的拘束その他の入居者の行動を制限する行為に関して、委員会の開催、指針の整備及び研修を行う 身体的拘束等を行う場合の条件や対応方針等を記した文書がある
※介護サービス・生活支援サービス等を提供しない場合は非該当
06 入居者のプライバシーの確保について、職員に周知する 入居者のプライバシー保護に係るマニュアル等又は研修の実施記録がある
07 入居者に与えた損害を賠償するための措置を講じる 入居者に対する損害賠償責任について契約書等に明記されており、賠償に備えた損害保険に加入している
08 入居者からの相談及び苦情に適切に対応するための体制を整備する

・重要事項を記した文書等に、相談・苦情等対応窓口等が明記されている

・相談・苦情等対応窓口の連絡先を、建物内のわかりやすい場所に提示する

・相談・苦情等に対応した記録がある

・相談・苦情等対応の結果について、入居者等に説明した記録がある
09 サービス付き高齢者向け住宅への入居及びサービス付き高齢者向け住宅において提供される福祉サービスの利用に必要な費用に関する書類を発行することができる 必要な費用の請求明細・領収明細などの書類を発行する又は、（口座振替等の場合）求めに応じて発行できる体制にある
10 入居者及びその家族と意見を交換する機会を設ける 入居者やその家族の参加する意見交換会・運営懇談会等の計画又は実施記録がある
11 地域社会との交流及び連携を図る 「地域との交流行事の開催」、「地域の行事への参加」、「第三者委員等との会議」「ボランティアの受入」のいずれかの計画又は実施記録がある
12 災害に対応するための仕組みを整備する

・非常災害時の対応手順等に係るマニュアル又は研修の実施記録がある

・非常災害時の避難・救出等に関する訓練について、入居者を含めて毎年実施する計画又は実施している記録がある
13 事故の発生及び再発を防止するための仕組みを整備する ・事故防止に関するマニュアル又は研修の実施記録がある
・事故報告書がある（事案がない場合との判別方法は要検討）
14 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための仕組みを整備する

・感染症及び食中毒の発生予防・蔓延防止に関するマニュアル等又は研修の実施記録がある

・自炊をする入居者がいる場合は、感染症及び食中毒の発生予防に関する情報提供・啓発を行う
15 入居者の健康状態及び生活状況を把握し、変化があったときは、当該入居者の家族に連絡する仕組みを整備する

・入居者の健康状態に変化があった場合のマニュアル若しくは業務手順書があり、対応した場合の記録がある

・入居者ごとの緊急連絡先の一覧表等がある

16 入居者間の交流の促進を図る 「入居者間の交流」や「健康維持・増進」「介護予防」に関する行事、機能訓練に係る活動等の計画又は実施記録がある
17 登録事業者又は登録事業者から委託を受けた者から提供される福祉サービスと、それ以外の者から提供される福祉サービスを明確に区分する

・契約書又は重要事項説明書に、住まいに付帯するサービスの内容や範囲が明記されている

・サービス費に係る請求明細書又は領収明細書において、「住まいに付帯するサービス」と「外付けサービス」が明確に区分されている
18 入居者が希望する場合には、介護サービスの提供に必要な当該入居者に関する情報を、介護支援専門員と共有する仕組みを整備する 入居者が情報開示を希望する場合に、入居者の介護サービス利用に係る特記事項等を記録し、ケアマネジャー等と共有できる書類がある
19 基本理念及び基本方針を定めるとともに、これらを職員及び入居者に周知する

・理念や基本方針が明記された文書がある

・上記文書を閲覧できることが確認できる、又は職員や入居者等に説明した記録がある
20 職員の教育及び研修に関する計画を策定する 職員の教育・研修計画があり、その実施記録がある
21 職員に対して、認知症に関する研修を行う 認知症に関する研修の実施計画又は実施記録（外部研修の場合は参加計画又は参加記録）がある
22 職員を登録事業者が行う研修以外の研修に参加させる仕組みを整備する 職員が外部の研修に参加する計画又は参加した記録がある
23 サービス付き高齢者向け住宅事業の実施に必要な人材の確保のために必要な措置を講じる

・職員の就業状況や意向等を定期的に把握する計画又は把握している記録がある

・業務改善に関する会議等で、職員の就業状況や意向等について検討する計画又は検討された記録がある
01 重要事項を記載した書面のひな形を公開する
重要事項を記した文書のひな形を、ホームページで公開する、建物内のわかりやすい場所に掲示する又は、求めに応じて交付できるようにフロントに常備する
02 入居及び退去の条件を書面に記載する
退去条件が、重要事項説明書又は契約書に記載されている
03 入居者の個人情報の保護に関する事項を書面に記載する
個人情報の保護について、重要事項説明書又は契約書に記載されている
04 入居者に対する虐待を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修及び担当者の配置を行う
虐待防止に係る研修の実施計画、又は実施記録がある
05 やむを得ず行う身体的拘束その他の入居者の行動を制限する行為に関して、委員会の開催、指針の整備及び研修を行う
身体的拘束等を行う場合の条件や対応方針等を記した文書がある
※介護サービス・生活支援サービス等を提供しない場合は非該当
06 入居者のプライバシーの確保について、職員に周知する
入居者のプライバシー保護に係るマニュアル等又は研修の実施記録がある
07 入居者に与えた損害を賠償するための措置を講じる
入居者に対する損害賠償責任について契約書等に明記されており、賠償に備えた損害保険に加入している
08 入居者からの相談及び苦情に適切に対応するための体制を整備する

・重要事項を記した文書等に、相談・苦情等対応窓口等が明記されている

・相談・苦情等対応窓口の連絡先を、建物内のわかりやすい場所に提示する

・相談・苦情等に対応した記録がある

・相談・苦情等対応の結果について、入居者等に説明した記録がある
09 サービス付き高齢者向け住宅への入居及びサービス付き高齢者向け住宅において提供される福祉サービスの利用に必要な費用に関する書類を発行することができる
必要な費用の請求明細・領収明細などの書類を発行する又は、（口座振替等の場合）求めに応じて発行できる体制にある
10 入居者及びその家族と意見を交換する機会を設ける
入居者やその家族の参加する意見交換会・運営懇談会等の計画又は実施記録がある
11 地域社会との交流及び連携を図る
「地域との交流行事の開催」、「地域の行事への参加」、「第三者委員等との会議」「ボランティアの受入」のいずれかの計画又は実施記録がある
12 災害に対応するための仕組みを整備する

・非常災害時の対応手順等に係るマニュアル又は研修の実施記録がある

・非常災害時の避難・救出等に関する訓練について、入居者を含めて毎年実施する計画又は実施している記録がある
13 事故の発生及び再発を防止するための仕組みを整備する
・事故防止に関するマニュアル又は研修の実施記録がある
・事故報告書がある（事案がない場合との判別方法は要検討）
14 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための仕組みを整備する

・感染症及び食中毒の発生予防・蔓延防止に関するマニュアル等又は研修の実施記録がある

・自炊をする入居者がいる場合は、感染症及び食中毒の発生予防に関する情報提供・啓発を行う
15 入居者の健康状態及び生活状況を把握し、変化があったときは、当該入居者の家族に連絡する仕組みを整備する

・入居者の健康状態に変化があった場合のマニュアル若しくは業務手順書があり、対応した場合の記録がある

・入居者ごとの緊急連絡先の一覧表等がある

16 入居者間の交流の促進を図る
「入居者間の交流」や「健康維持・増進」「介護予防」に関する行事、機能訓練に係る活動等の計画又は実施記録がある
17 登録事業者又は登録事業者から委託を受けた者から提供される福祉サービスと、それ以外の者から提供される福祉サービスを明確に区分する

・契約書又は重要事項説明書に、住まいに付帯するサービスの内容や範囲が明記されている

・サービス費に係る請求明細書又は領収明細書において、「住まいに付帯するサービス」と「外付けサービス」が明確に区分されている
18 入居者が希望する場合には、介護サービスの提供に必要な当該入居者に関する情報を、介護支援専門員と共有する仕組みを整備する
入居者が情報開示を希望する場合に、入居者の介護サービス利用に係る特記事項等を記録し、ケアマネジャー等と共有できる書類がある
19 基本理念及び基本方針を定めるとともに、これらを職員及び入居者に周知する

・理念や基本方針が明記された文書がある

・上記文書を閲覧できることが確認できる、又は職員や入居者等に説明した記録がある
20 職員の教育及び研修に関する計画を策定する
職員の教育・研修計画があり、その実施記録がある
21 職員に対して、認知症に関する研修を行う
認知症に関する研修の実施計画又は実施記録（外部研修の場合は参加計画又は参加記録）がある
22 職員を登録事業者が行う研修以外の研修に参加させる仕組みを整備する
職員が外部の研修に参加する計画又は参加した記録がある
23 サービス付き高齢者向け住宅事業の実施に必要な人材の確保のために必要な措置を講じる

・職員の就業状況や意向等を定期的に把握する計画又は把握している記録がある

・業務改善に関する会議等で、職員の就業状況や意向等について検討する計画又は検討された記録がある
１２．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
１２．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨
基本方針及び市の高齢者居住安定確保計画に沿って適切に運営します
 
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