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サービス付き高齢者向け住宅
ぷらちなしにあほーむむさしむらやまにばんかん

プラチナ・シニアホーム武蔵村山弐番館

公開日：2024年07月08日

●入居時費用（お一人でご入居の場合）

0万円～0万円
前払い金：-
敷金：0万円
 前払い金：-
敷金：0万円
前払い金： - 前払い金：
 -
敷金： 0万円 敷金： 0万円

●月額費用（お一人でご入居の場合） ※1

9.8万円～9.8万円
賃料：6.5万円
共益費：3.3万円
生活支援サービス費：0万円 		賃料：6.5万円
共益費：3.3万円
生活支援サービス費：0万円
賃料： 6.5万円 賃料：
 6.5万円
共益費： 3.3万円 共益費： 3.3万円
生活支援サービス費： 0万円 生活支援サービス費： 0万円

※水道・光熱費について：住戸部分の上下水道代は共益費に含みます。住戸部分の電気代は、住戸ごとの電力使用量に基づき、別途お支払いただくため、共益費には含まれておりません（メーター管理により実費）。

要介護1～2
40％以上
要介護3以上
40％以上
バス
停近
夜間職
員常駐
看取り
実績有
要介護1～2
40％以上
要介護3以上
40％以上
バス
停近
夜間職
員常駐
看取り
実績有
※運営情報での判定のため登録情報の内容と異なる場合があります。
所在地 東京都武蔵村山市残堀１丁目84番地
お問合せ
プラチナ・シニアホーム武蔵村山弐番館
042-569-6210
株式会社レイクス２１
03-5208-1601
https://lakes21.co.jp/
交通 電　車： JR青梅 線 昭島 駅から バスで 18 分 降車後、徒歩 3 分
その他： ○ＪＲ青梅線昭島駅北口、西武拝島線西武立川駅、ＪＲ八高線箱根ヶ崎駅より、それぞれ立川バス「イオンモール」行きにご乗車、「見晴橋」バス停下車徒歩約3分、又は終点「イオンモール」バス停より徒歩約10分
運営事業者 株式会社レイクス２１
住宅戸数
／築年数?
表記は年単位とし、築1年以内（0～12ヶ月）の場合は

「築1年以内」と表示します。

1年を超える年数となる場合は、
原則：現在の年月　-　竣工年月　+　1
上記の式で得られた値の年数を表示します。
年月で算出し、○○カ月は繰り上げとします。
 38戸／築11年 住戸面積 18.00m²
開設年月 2015年 5月 契約形態 賃貸借契約
指定 特定施設入居者生活介護事業者　 介護予防特定施設入居者生活介護事業者
電話でお問い合わせ
プラチナ・シニアホーム武蔵村山弐番館
（042-569-6210） 電話でお問い合わせ
株式会社レイクス２１
（03-5208-1601）
HPを見る
所在地 東京都武蔵村山市残堀１丁目84番地
交通 電　車： JR青梅 線 昭島 駅から バスで 18 分 降車後、徒歩 3 分
その他： ○ＪＲ青梅線昭島駅北口、西武拝島線西武立川駅、ＪＲ八高線箱根ヶ崎駅より、それぞれ立川バス「イオンモール」行きにご乗車、「見晴橋」バス停下車徒歩約3分、又は終点「イオンモール」バス停より徒歩約10分
運営事業者 株式会社レイクス２１
住宅戸数
／築年数?
表記は年単位とし、築1年以内（0～12ヶ月）の場合は
「築1年以内」と表示します。

1年を超える年数となる場合は、
原則：現在の年月　-　竣工年月　+　1
上記の式で得られた値の年数を表示します。
年月で算出し、○○カ月は繰り上げとします。
 38戸／築11年
住戸面積 18.00m²
開設年月 2015年 5月
契約形態 賃貸借契約
指定 特定施設入居者生活介護事業者　
介護予防特定施設入居者生活介護事業者

入居者情報（2024年6月現在）

●年齢層別人数分布

平均年齢：85.9歳

●男女別人数分布

男性4: 女性6

●要介護度分布
■ 自立 0.0%
■ 要支援
1・2		 0.0%
■ 要介護1 21.0%
■ 要介護2 28.9%
■ 要介護3 15.7%
■ 要介護4 15.7%
■ 要介護5 18.4%
■ 不明 0.0%

生活支援サービス等

●状況把握・生活相談サービスを提供する職員の配置

常駐する職員の最少人数と時間
4人
1人
1人

※夜間の人員は非専従・宿直も含む
サービスを提供する
職員（日中）の保有資格
医師 － 看護師 － 准看護師 4 人 介護福祉士 8 人
社会福祉士 － 介護支援専門員 1 人 養成研修修了者 7 人 上記以外の職員 2 人
医師 －
社会福祉士 －
看護師 －
介護支援専門員 1 人
准看護師 4 人
養成研修修了者 7 人
介護福祉士 8 人
上記以外の職員 2 人
夜間の人員配置（内訳） 夜勤職員（専従）が常駐
備考 ○要介護・要支援の認定を受けて（介護予防）特定施設入居者生活介護の利用契約を締結された方は介護保険の適用があります。介護保険利用のサービス提供の対価は、介護保険の負担割合に応じた自己負担額となります。
○自立の方は月額20,952円（内訳：本体価格19,048円、10％消費税1,904円）の生活支援サービス基本料金が必要となります。

●生活支援サービス費で対応可能なサービス（追加費用なし）

状況把握（安否確認） 毎日、午前９時頃に各居室に職員がお伺いし、安否の確認を行います。
生活相談 ・当住宅で生活を送る中で、お困りのこと、ご不安等について、住宅職員がご相談にのります。
緊急時対応 ・日中・夜間とも、各居室のベッドサイド、トイレ、浴室に設置してあるナースコールを押していただければ事務室または住宅職員が携帯しているPHSにて通報を受信のうえ、住宅職員が駆けつけ必要な対応を行います。
・入居中に病状の急変などがあった場合は、速やかに入居者様の主治医または当事業所の協力医療機関に連絡し、必要な措置を講ずるほか、緊急時連絡先となっているご家族様にも速やかに連絡をします。
フロントサービス ①来訪者の受付問い合わせ対応
②必要に応じ宅配便・郵便物の配送および受け取り
③各種情報のご案内
④タクシー・福祉サービス等の手配
⑤クリーニングの取次ぎ
⑥新聞手配の取次ぎ
⑦食事の注文等の取次ぎ
⑧その他のサービスの取次ぎ
医療支援サービス ①協力医療機関への受診取次
②処方薬の取次
健康管理サービス ①入居者様の健康・身体状況についての相談
②協力医療機関にて定期健康診断の機会の提供（健康診断の費用は別途医療機関に対してお支払いが発生します）
③協力医療機関の往診の手配
アクティビティサービス ①入居者様の交流活動支援
②各種イベントの開催（材料費は、実費負担となります）

●緊急通報サービスの内容

通報方法 ナースコール 通報先 １階事務室、介護職員携帯PHS
緊急通報先から住宅
までの到着予定時間		 1 分
通報方法 ナースコール
通報先 １階事務室、介護職員携帯PHS
緊急通報先から住宅
までの到着予定時間		 1 分

●オプションサービス（食事提供・追加費用あり）

提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する 食事提供を行う場所 食堂
  委託先
  その他
提供日 365日対応 内容 入居者が選択
  その他   除外食事
調理等 厨房で調理
  その他
対価（概算） 月額 49800円／内訳：朝食　 334円、昼食　 722円、夕食　 604円
  前払い金 0円／（算定方法）
入居者の健康状態に合わせた各居室への配食対応 応相談 入居者の健康状態に合わせた食事対応 応相談
備考 上記金額は8％税込です（消費税軽減税率適用）。
昼食代には、おやつ代118円を含みます。
外出・外泊などで欠食される場合は、提供される日の前々日の午前９時までにお知らせください。ご連絡をいただけない場合は、予期せぬご入院の場合などを除き、１日単位の食費計算とさせていただきます。
生活保護受給者は月額約40,500円（内訳：朝食300円、昼食500円、おやつ代50円、夕食500円）。
提供形態 サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
委託先
食事提供を行う場所 食堂
その他
提供日 365日対応
その他
内容 入居者が選択
除外食事
調理等 厨房で調理
その他
対価（概算） 月額 49800円／内訳：朝食　 334円、昼食　 722円、夕食　 604円
前払い金 0円／（算定方法）
入居者の健康状態に合わせた各居室への配食対応 応相談
入居者の健康状態に合わせた食事対応 応相談
備考 上記金額は8％税込です（消費税軽減税率適用）。
昼食代には、おやつ代118円を含みます。
外出・外泊などで欠食される場合は、提供される日の前々日の午前９時までにお知らせください。ご連絡をいただけない場合は、予期せぬご入院の場合などを除き、１日単位の食費計算とさせていただきます。
生活保護受給者は月額約40,500円（内訳：朝食300円、昼食500円、おやつ代50円、夕食500円）。

●オプションサービス（上記以外・追加費用あり）

項目名 内容 費用
買物代行 ホームの日課として定められた対応以外 385円／10分につき
役所手続き代行 介護保険サービス関係以外の市役所などでの書類申請・交付に必要な手続きの代行サービス
（※　委任状が必要となります。職員では代行できないものもあります）。		 385円／10分につき
移送サービス 協力医療機関以外への通院の際、送迎介助のみ希望された場合。
行政や金融機関等への送迎介助を希望された場合。
冠婚葬祭、映画、音楽鑑賞や理美容、お見舞い、親族や知人宅訪問などの送迎介助サービス。		 495円／10分につき
入退院時の同行 協力医療機関以外 495円／10分につき
入浴（一般浴）介助 週３回目から（介助者1名の場合）
介助者2名の場合は料金が倍額となります。		 2750円／1回につき
特浴介助 週３回目から（介助者1名の場合）
介助者2名の場合は料金が倍額となります。		 2750円／1回につき
外出介助 個別に外出付き添い、介助を希望された場合
行政や金融機関等への同行を希望された場合		 495円／10分につき
通院介助 協力医療機関以外への通院介助を希望された場合（介護職員又は生活相談員付き添いの場合） 495円／10分につき
通院介助 協力医療機関以外への通院介助を希望された場合（看護職員付き添いの場合） 660円／10分につき
おやつ おやつを提供した場合 108円／1回につき

建物の特徴

●住戸面積分布

横軸の単位：m²

全38戸

●建物と近隣情報
建物と近隣情報 イオンモールむさし村山から徒歩10分の場所に位置しています。
新青梅街道からのアクセスしやすい環境となっています。（駐車場多数あり）

※介護事業所・医療機関を除く。 医療機関についてはこちら

近隣の介護事業所等、
生活関連情報はこちら

近隣の介護事業所等、
生活関連情報はこちら

介護・医療サービスの利用状況等

●入退去状況（2024年6月現在）

入居率（戸数ベース） 100%
基準日までの１年間の
新規入居者数		 12 人
基準日までの１年間の
退去者数		 11 人
【基準日までの１年間に退去した者の人数と理由】
自宅・家族同居 0 人 他のサービス付き高齢者向け住宅への転居 0 人
介護老人福祉施設（特養等）へ転居 2 人 その他の福祉施設・高齢者住宅等への転居 0 人
介護老人保健施設へ転居 0 人 医療機関への入院 3 人
介護療養型医療施設へ転居 0 人 死亡退去 6 人
有料老人ホームへの転居 0 人 その他 0 人
【基準日までの１年間に退去した者の人数と理由】
自宅・家族同居 0 人
介護老人福祉施設（特養等）へ転居 2 人
介護老人保健施設へ転居 0 人
介護療養型医療施設へ転居 0 人
有料老人ホームへの転居 0 人
他のサービス付き高齢者向け住宅への転居 0 人
その他の福祉施設・高齢者住宅等への転居 0 人
医療機関への入院 3 人
死亡退去 6 人
その他 0 人

●認知症、看取りに対する対応や体制、特徴

：応相談（対応実績あり）/ ：応相談（対応実績なし）/ ：対応なし

：応相談（対応実績あり）
：応相談（対応実績なし）
：対応なし

重度の
認知症 ?
※重度の認知症・・・日常生活自立度Ⅲ以上
看取り ?

※看取り・・・亡くなる人の精神的な負担を軽くして、
最期の時は安らかに過ごせるようにすること。

●医療処置を必要とする入居者に対する対応や体制、特徴

：応相談（対応実績あり）/ ：応相談（対応実績なし）/ ：対応なし

：応相談（対応実績あり）
：応相談（対応実績なし）
：対応なし

インスリン投与
ペースメーカー
透析
たん吸引
胃ろう
尿バルーン
鼻腔経管
IVH
ストーマ
ALS
気管切開
褥瘡
在宅酸素

●医療機関との連携及び協力

医療機関の名称 連携または協力の内容
医療法人元気会　わかさクリニック（内科） 月1回の訪問診療
医療法人社団団喜会　西立川クリニック（内科） 協力医療機関
医療法人社団高輪会　わかば歯科 週1回の訪問歯科

●介護保険サービスを利用している入居者の人数　（要支援・要介護者：38人中）

介護サービスの利用人数（およその数） ?

※サ高住事業者が正確に数を把握しているものではありませんが、
入居者がどこでどのような社会資源を利用しているか
また、介護事業所を併設している住宅でも、
併設していない介護事業所をどの程度利用しているかがわかることで
住宅選択の助けとなるように表記されています。
なお、人数はわかる範囲でのおよその数となります。

38 人（－）
【利用サービスの内訳】※（ ）内の人数は併設・隣接事業所の利用人数
居宅介護支援 －（－）
訪問介護 －（－）
通所介護 －（－）
訪問看護 －（－）
小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護 －（－）
定期巡回・臨時対応型訪問介護看護 －（－）
特定施設入居者生活介護 38 人（－）
その他 －（－）

適正な運用に関する宣誓をしています。

適正な運用に関する宣誓について
  1. イ)入居者が、希望する任意の事業者による介護サービスを利用できるような環境づくりをすること。
  2. ロ)その上で、サ高住の運営事業者（又は提携事業者）が介護サービスを提供する場合においては、必須である生活支援サービスの対価を含む家賃を、不当に廉価にすることなく、適正な水準に設定すること。
  3. ハ)また、サ高住の運営事業者（又は提携事業者）が介護サービスを提供する場合においては、入居者の希望を尊重しつつも、入居者ができるだけ自立して生活することができるよう、必要最低限の介護サービスを提供するよう努めるとともに、介護度の維持・改善に努めること。
＋ 全文を表示する
※1 実際の費用と異なる場合があります。実際の費用は各住宅にお問い合わせください。

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      01 重要事項を記載した書面のひな形を公開する 重要事項を記した文書のひな形を、ホームページで公開する、建物内のわかりやすい場所に掲示する又は、求めに応じて交付できるようにフロントに常備する
      02 入居及び退去の条件を書面に記載する 退去条件が、重要事項説明書又は契約書に記載されている
      03 入居者の個人情報の保護に関する事項を書面に記載する 個人情報の保護について、重要事項説明書又は契約書に記載されている
      04 入居者に対する虐待を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修及び担当者の配置を行う 虐待防止に係る研修の実施計画、又は実施記録がある
      05 やむを得ず行う身体的拘束その他の入居者の行動を制限する行為に関して、委員会の開催、指針の整備及び研修を行う 身体的拘束等を行う場合の条件や対応方針等を記した文書がある
      06 入居者のプライバシーの確保について、職員に周知する 入居者のプライバシー保護に係るマニュアル等又は研修の実施記録がある
      07 入居者に与えた損害を賠償するための措置を講じる 入居者に対する損害賠償責任について契約書等に明記されており、賠償に備えた損害保険に加入している
      08 入居者からの相談及び苦情に適切に対応するための体制を整備する

      ・重要事項を記した文書等に、相談・苦情等対応窓口等が明記されている

      ・相談・苦情等対応窓口の連絡先を、建物内のわかりやすい場所に提示する

      ・相談・苦情等に対応した記録がある

      ・相談・苦情等対応の結果について、入居者等に説明した記録がある
      09 サービス付き高齢者向け住宅への入居及びサービス付き高齢者向け住宅において提供される福祉サービスの利用に必要な費用に関する書類を発行することができる 必要な費用の請求明細・領収明細などの書類を発行する又は、（口座振替等の場合）求めに応じて発行できる体制にある
      10 入居者及びその家族と意見を交換する機会を設ける 入居者やその家族の参加する意見交換会・運営懇談会等の計画又は実施記録がある
      11 地域社会との交流及び連携を図る 「地域との交流行事の開催」、「地域の行事への参加」、「第三者委員等との会議」「ボランティアの受入」のいずれかの計画又は実施記録がある
      12 災害に対応するための仕組みを整備する

      ・非常災害時の対応手順等に係るマニュアル又は研修の実施記録がある

      ・非常災害時の避難・救出等に関する訓練について、入居者を含めて毎年実施する計画又は実施している記録がある
      13 事故の発生及び再発を防止するための仕組みを整備する ・事故防止に関するマニュアル又は研修の実施記録がある
      ・事故報告書がある（事案がない場合との判別方法は要検討）
      14 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための仕組みを整備する

      ・感染症及び食中毒の発生予防・蔓延防止に関するマニュアル等又は研修の実施記録がある

      ・自炊をする入居者がいる場合は、感染症及び食中毒の発生予防に関する情報提供・啓発を行う
      15 入居者の健康状態及び生活状況を把握し、変化があったときは、当該入居者の家族に連絡する仕組みを整備する

      ・入居者の健康状態に変化があった場合のマニュアル若しくは業務手順書があり、対応した場合の記録がある

      ・入居者ごとの緊急連絡先の一覧表等がある
      16 入居者間の交流の促進を図る 「入居者間の交流」や「健康維持・増進」「介護予防」に関する行事、機能訓練に係る活動等の計画又は実施記録がある
      17 登録事業者又は登録事業者から委託を受けた者から提供される福祉サービスと、それ以外の者から提供される福祉サービスを明確に区分する

      ・契約書又は重要事項説明書に、住まいに付帯するサービスの内容や範囲が明記されている

      ・サービス費に係る請求明細書又は領収明細書において、「住まいに付帯するサービス」と「外付けサービス」が明確に区分されている
      18 入居者が希望する場合には、介護サービスの提供に必要な当該入居者に関する情報を、介護支援専門員と共有する仕組みを整備する 入居者が情報開示を希望する場合に、入居者の介護サービス利用に係る特記事項等を記録し、ケアマネージャー等と共有できる書類がある
      19 基本理念及び基本方針を定めるとともに、これらを職員及び入居者に周知する

      ・理念や基本方針が明記された文書がある

      ・上記文書を閲覧できることが確認できる、又は職員や入居者等に説明した記録がある
      20 職員の教育及び研修に関する計画を策定する 職員の教育・研修計画があり、その実施記録がある
      21 職員に対して、認知症に関する研修を行う 認知症に関する研修の実施計画又は実施記録（外部研修の場合は参加計画又は参加記録）がある
      22 職員を登録事業者が行う研修以外の研修に参加させる仕組みを整備する 職員が外部の研修に参加する計画又は参加した記録がある
      23 サービス付き高齢者向け住宅事業の実施に必要な人材の確保のために必要な措置を講じる

      ・職員の就業状況や意向等を定期的に把握する計画又は把握している記録がある

      ・業務改善に関する会議等で、職員の就業状況や意向等について検討する計画又は検討された記録がある
      01 重要事項を記した文書のひな形を公開する
      重要事項を記した文書のひな形を、ホームページで公開する、建物内のわかりやすい場所に掲示する又は、求めに応じて交付できるようにフロントに常備する
      02 入居及び退去の条件を書面に記載する
      退去条件が、重要事項説明書又は契約書に記載されている
      03 入居者の個人情報の保護に関する事項を書面に記載する
      個人情報の保護について、重要事項説明書又は契約書に記載されている
      04 入居者に対する虐待を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修及び担当者の配置を行う
      虐待防止に係る研修の実施計画、又は実施記録がある
      05 やむを得ず行う身体的拘束その他の入居者の行動を制限する行為に関して、委員会の開催、指針の整備及び研修を行う
      身体的拘束等を行う場合の条件や対応方針等を記した文書がある
      06 入居者のプライバシーの確保について、職員に周知する
      入居者のプライバシー保護に係るマニュアル等又は研修の実施記録がある
      07 入居者に与えた損害を賠償するための措置を講じる
      入居者に対する損害賠償責任について契約書等に明記されており、賠償に備えた損害保険に加入している
      08 入居者からの相談及び苦情に適切に対応するための体制を整備する

      ・重要事項を記した文書等に、相談・苦情等対応窓口等が明記されている

      ・相談・苦情等対応窓口の連絡先を、建物内のわかりやすい場所に提示する

      ・相談・苦情等に対応した記録がある

      ・相談・苦情等対応の結果について、入居者等に説明した記録がある
      09 サービス付き高齢者向け住宅への入居及びサービス付き高齢者向け住宅において提供される福祉サービスの利用に必要な費用に関する書類を発行することができる
      必要な費用の請求明細・領収明細などの書類を発行する又は、（口座振替等の場合）求めに応じて発行できる体制にある
      10 入居者及びその家族と意見を交換する機会を設ける
      入居者やその家族の参加する意見交換会・運営懇談会等の計画又は実施記録がある
      11 地域社会との交流及び連携を図る
      「地域との交流行事の開催」、「地域の行事への参加」、「第三者委員等との会議」「ボランティアの受入」のいずれかの計画又は実施記録がある
      12 災害に対応するための仕組みを整備する

      ・非常災害時の対応手順等に係るマニュアル又は研修の実施記録がある

      ・非常災害時の避難・救出等に関する訓練について、入居者を含めて毎年実施する計画又は実施している記録がある
      13 事故の発生及び再発を防止するための仕組みを整備する
      ・事故防止に関するマニュアル又は研修の実施記録がある
      ・事故報告書がある（事案がない場合との判別方法は要検討）
      14 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための仕組みを整備する

      ・感染症及び食中毒の発生予防・蔓延防止に関するマニュアル等又は研修の実施記録がある

      ・自炊をする入居者がいる場合は、感染症及び食中毒の発生予防に関する情報提供・啓発を行う
      15 入居者の健康状態及び生活状況を把握し、変化があったときは、当該入居者の家族に連絡する仕組みを整備する

      ・入居者の健康状態に変化があった場合のマニュアル若しくは業務手順書があり、対応した場合の記録がある

      ・入居者ごとの緊急連絡先の一覧表等がある
      16 入居者間の交流の促進を図る
      「入居者間の交流」や「健康維持・増進」「介護予防」に関する行事、機能訓練に係る活動等の計画又は実施記録がある
      17 登録事業者又は登録事業者から委託を受けた者から提供される福祉サービスと、それ以外の者から提供される福祉サービスを明確に区分する

      ・契約書又は重要事項説明書に、住まいに付帯するサービスの内容や範囲が明記されている

      ・サービス費に係る請求明細書又は領収明細書において、「住まいに付帯するサービス」と「外付けサービス」が明確に区分されている
      18 入居者が希望する場合には、介護サービスの提供に必要な当該入居者に関する情報を、介護支援専門員と共有する仕組みを整備する
      入居者が情報開示を希望する場合に、入居者の介護サービス利用に係る特記事項等を記録し、ケアマネージャー等と共有できる書類がある
      19 基本理念及び基本方針を定めるとともに、これらを職員及び入居者に周知する

      ・理念や基本方針が明記された文書がある

      ・上記文書を閲覧できることが確認できる、又は職員や入居者等に説明した記録がある
      20 職員の教育及び研修に関する計画を策定する
      職員の教育・研修計画があり、その実施記録がある
      21 職員に対して、認知症に関する研修を行う
      認知症に関する研修の実施計画又は実施記録（外部研修の場合は参加計画又は参加記録）がある
      22 職員を登録事業者が行う研修以外の研修に参加させる仕組みを整備する
      職員が外部の研修に参加する計画又は参加した記録がある
      23 サービス付き高齢者向け住宅事業の実施に必要な人材の確保のために必要な措置を講じる

      ・職員の就業状況や意向等を定期的に把握する計画又は把握している記録がある

      ・業務改善に関する会議等で、職員の就業状況や意向等について検討する計画又は検討された記録がある
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